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（別紙83）preserve
年 月 日preserve
看護職員配置加算に関する届出書preserve
事業所の名称preserve
事業所の所在地preserve
異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
連絡先preserve | 電話番号preserve | 担当者名preserve
FAX番号preserve
看護職員の配置状況preserve | 保健師preserve | 常勤換算preserve | 人preserve
助産師preserve | 常勤換算preserve | 人preserve
看護師preserve | 常勤換算preserve | 人preserve
准看護師preserve | 常勤換算preserve | 人preserve
医療的ケア児の医療的ケアスコアpreserve
月preserve | ①利用した医療的ケア児のスコア（※）preserve | ②開所日数preserve | ③医療的ケアスコアの 合計の点数 （①÷②）preserve
４月preserve
５月preserve
６月preserve
７月preserve
８月preserve
９月preserve
10月preserve
11月preserve
12月preserve
１月preserve
２月preserve
３月preserve
合計preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付し てください。preserve