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（別紙85-1）preserve
11FFFF0000HGSｺﾞｼｯｸM3128preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128年 月 日preserve
自活訓練加算に関する届出書preserve
施設の名称preserve
１ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
２ 届出項目preserve | １ 自活訓練加算(Ⅰ） ２ 自活訓練加算(Ⅱ)preserve
３ 自活訓練の 場所preserve
１ 施設の同一敷地内preserve | →preserve | Ⅰを算定preserve
２ それ以外の場所preserve | →preserve | 隣接した借家等において訓練を 行った場合、Ⅱを算定。preserve
４ 過去２か年度 の退所状況preserve
加算対象人数preserve | 退所人数preserve
年度preserve
年度preserve
※措置費による加算対象者も含めて記載preserve
備考１ 「異動区分」、「届出項目」、「自活訓練の場所」欄については、該当する番号に○を付して ください。preserve
２ 「過去２か年度の退所状況」欄には、加算の対象となる自活訓練を行おうとする年度の前年度 及び前々年度の状況を記載してください。preserve
（過去２か年度の自活訓練修了者のうち１人以上が就労等による退所をしていない場合は算定 できません）preserve
３ 加算の対象となる障害児について、別紙名簿等を提出してください。preserve
４ 過去２か年度の退所状況により算定の可否を判断するため、年度ごとに届出が必要です。preserve
（別紙85-2）preserve
年 月 日preserve
14HGSｺﾞｼｯｸM3128自活訓練を必要とする障害児名簿等 preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128（自活訓練加算関係）preserve
施設の名称preserve
１ 対象児童preserve
氏名preserve | 年齢（学年等）preserve | 自活訓練の期間preserve | 備考preserve
1
2
3
4
5
２ 担当職員preserve
氏名preserve | 職種preserve | 指導経験年数preserve | 備考preserve
1 | 年 月（ 年 月）preserve | 実務上の責任者preserve
2 | 年 月（ 年 月）preserve
3 | 年 月（ 年 月）preserve
4 | 年 月（ 年 月）preserve
３ 居住場所preserve
住居区分preserve | 自活訓練専用棟 ・ 職員宿舎 ・ アパート ・ その他（ ）preserve
自活訓練の場所preserve | 施設の同一敷地内 ・ それ以外の場所preserve
建物構造preserve | ㎡preserve
建物面積preserve | ㎡preserve | （うち居室数 室）preserve
建物利用面積preserve | ㎡preserve | （原則として個室又は２人部屋）preserve
対象者の居室preserve | ㎡preserve
居室の設備preserve
備考１ 「１ 対象児童」及び「２ 担当職員」の備考欄には、「契約による入所、措置による入所」の 区別等を記入してください。preserve
２ 「２ 担当職員」の指導経験年数には、現に勤務する施設の勤続年数を記入し、（ ）には、他 の社会福祉施設での障害児(者)の福祉に従事した通算勤続年数を記入してください。preserve
３ 施設と居住場所との位置図・居住場所の平面図及び自活訓練計画書（指導員のチーム編成・勤務 形態・日課・スケジュール・実習予定先等）を添付してください。preserve