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（別紙86）preserve
年 月 日preserve
栄養士配置加算・栄養マネジメント加算に関する届出書preserve
施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 栄養士配置の状況preserve
常勤preserve | 非常勤preserve
管理栄養士preserve | 人preserve | 人preserve
栄養士preserve | 人preserve | 人preserve
４ 栄養マネジメントの 状況preserve
常勤の管理栄養士preserve | 人preserve
栄養マネジメントに関わる者preserve
職種preserve | 氏名preserve
医師preserve
管理栄養士preserve
看護師preserve
備考１ 「栄養マネジメントに関わる者」欄には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を 記入してください。preserve
２ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
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