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サービス名 届出が必要な加算等添付書類
ケアプランデータ連携システムの活
用及び事務職員の配置の体制
なし
特別地域加算※札幌市は該当しない加算
中山間地域等における小規模事業
所加算（地域に関する状況）
※札幌市は該当しない加算
中山間地域等における小規模事業
所加算（規模に関する状況）
※札幌市は該当しない加算
※I～IIIを届け出る場合
■特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナル
ケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）【別
紙36】
※（A）を届け出る場合
・特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所）【別
紙36-2】
【I～III及び（A）共通】
上記（別紙）に次の書面を添付してください。
■従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
【標準様式１】※算定開始月分
■当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
【標準様式７】
■介護支援専門員証（写）※全員分
■主任介護支援専門員研修修了証（写）※全員分
■実習等の受入に同意していることが分かる書面（写）
特定事業所医療介護連携加算
特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケ
アマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）【別紙
36】
ターミナルケアマネジメント加算
特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケ
アマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）【別紙
36】
届出が必要な加算等及び添付書類（居宅介護支援）
・この表に記載されている添付書類以外にも、書類の提出を求めることがあります。
居宅介護支援
特定事業所加算I～III
特定事業所加算（A）