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市様式10シ01ヨウシキ132
令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ10111 | ●2
人員配置区分に関する届出書（自立生活援助）ジンイン02ハイチ24クブン46カン78トドケデショ1013ジリツ1416セイカツ1618エンジョ18201
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351 | 利用者数リヨウ02シャ23スウ341 | 名メイ011 | 色のついたセルのみ入力してくださいイロ01ニュウリョク9112
事業所名ジギョウショ03メイ341
１ 開設区分カイセツ24クブン461
新設等の時点から6ヶ月未満シンセツ02トウ23ジテン46ゲツ1011ミマン11131
新設等の時点から6ヶ月以上1年未満シンセツ02トウ23ジテン46ゲツ1011イジョウ1113ネン1415ミマン15171
新設等の時点から1年以上シンセツ02トウ23ジテン46ネンイジョウ9121
２ 前年度利用者数ゼンネンド25リヨウ57シャ78スウ891
延べ利用者数ノ01リヨウ24シャ45スウ561
昨年度4月/1ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ9101 | 人ニン011
昨年度5月/2ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ9101 | 人ニン011
昨年度6月/3ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ9101 | 人ニン011
昨年度7月/4ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ9101 | 人ニン011
昨年度8月/5ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ9101 | 人ニン011
昨年度9月/6ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ9101 | 人ニン011
昨年度10月サクネンド03ガツ561 | 人ニン011
昨年度11月サクネンド03ガツ561 | 人ニン011
昨年度12月サクネンド03ガツ561 | 人ニン011
昨年度1月サクネンド03ガツ451 | 人ニン011
昨年度2月サクネンド03ガツ451 | 人ニン011
昨年度3月サクネン02ガツ451 | 人ニン011 | 平均利用者数ヘイキン02リヨウ24シャ45スウ562 | 0
計ケイ011 | 0 | 人ニン011
注1）「新設等の時点から6ヶ月未満」の場合は、128HGSｺﾞｼｯｸM3128記入不要チュウ01シンセツ46トウ67ジテン810ゲツ1415ミマン1517バアイ1921キニュウ2325フヨウ25271
注2）「新設等の時点から6ヶ月以上1年未満」の場合は、128HGSｺﾞｼｯｸM3128直近6ヶ月前まで記入チュウ01シンセツ46トウ67ジテン810ゲツイジョウ1417ネン1819ミマン1921バアイ2325チョッキン2729ゲツ3132マエ3233キニュウ35371
注3）「新設等の時点から1年以上」の場合は、128HGSｺﾞｼｯｸM3128昨年度（4月～3月）の利用者数を入力チュウ01トウ67バアイ1820サクネンド2225ガツ2728ガツ3031リヨウ3335シャ3536スウ3637ニュウリョク38401
３ 職員配置ショクイン24ハイチ462
地域生活支援員チイキ02セイカツ24シエン46イン672 | 常勤換算 30：１未満ジョウキン02カンサン24ミマン9112
常勤換算ジョウキン02カンサン242 | 常勤換算 30：１以上ジョウキン02カンサン24イジョウ9112