市様式12 栄養改善加算に関する届出書

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市様式12シ01ヨウシキ1318 | 年　　　　月　　　日ネン89ガツ1314ニチ171818 栄養改善加算に関する届出書エイヨウ02カイゼン24カサン46カン78トドケデショ101318 １　事業所の名称ジギョウショ25メイショウ6818 ２　サービスの種類シュルイ7918 ３　異動区分イドウクブン2618 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ202218 栄養改善の体制エイヨウ02カイゼン24タイセイ5718 | 事業所の人員配置ジギョウショ03ジンイン57ハイチ7918 | 管理栄養士カンリ02エイヨウシ2518 | 常勤ジョウキン0218 | 名メイ0118 | 非常勤ヒジョウキン0318 | 名メイ0118 外部との連携により管理栄養士を配置している場合　※ガイブ02ハイチ171918 | 連携先名18 | 名メイ0118 利用者の栄養状態を利用開始時に把握し、管理栄養士等が共同して、利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮した栄養ケア計画を策定している。リヨウシャ03エイヨウ46ジョウタイ68リヨウ911カイシ1113ジ1314ハアク1517カンリ1921エイヨウシ2124ナド2425キョウドウ2729リヨウシャ3235セッショク3840エンゲ4143キノウ4345オヨ4546ショク4748ケイタイ4850クバ5253リョ5455エイヨウ5759ケイカク6163サクテイ646618 ・利用者ごとの栄養状態のリスクを利用開始時に把握している。リヨウシャ14エイヨウ79ジョウタイ911リヨウ1618カイシ1820ジ2021ハアク222418 ・利用開始時に、管理栄養士が中心となって、利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮しつつ、栄養状態に関する解決すべき課題の把握（以下「栄養アセスメント」という。）を行い、管理栄養士、看護職員、生活支援員その他の職種の者が共同して、栄養食事相談に関する事項（食事に関する内容の説明等）、解決すべき栄養管理上の課題等に対し取り組むべき事項等を記載した栄養ケア計画を作成している。リヨウ13カイシ35ジ56カンリ810エイヨウシ1013チュウシン1416リヨウシャ2124セッショク2729エンゲ3032キノウ3234オヨ3435ショク3637ケイタイ3739ハイリョ4143エイヨウ4749ジョウタイ4951カン5253カイケツ5557カダイ6062ハアク6365イカ6668エイヨウ6971オコナ8485カンリ8789エイヨウシ8992カンゴ9395ショクイン9597セイカツ98100シエン100102イン102103タ105106ショクシュ107109モノ110111キョウドウ112114エイヨウ117119ショクジ119121ソウダン121123カン124125ジコウ127129ショクジ130132カン133134ナイヨウ136138セツメイ139141ナド141142カイケツ144146エイヨウ149151カンリ151153ジョウ153154カダイ155157ナド157158タイ159160ト161162ク163164ジコウ167169ナド169170キサイ171173エイヨウ175177ケイカク179181サクセイ18218418 ・作成した栄養ケア計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。サクセイ13エイヨウ57ケイカク911リヨウシャ1619マタ1920カゾク2325セツメイ2628ドウイ3032エ333418 利用者ごとの栄養ケア計画に従い、必要に応じて当該利用者の居宅に訪問し、管理栄養士等が栄養改善サービスを行っているとともに、利用者の栄養状態を定期的に記録している。リヨウシャ03エイヨウ68ケイカク1012シタガ1314ヒツヨウ1618オウ1920トウガイ2224リヨウシャ2427キョタク2931ホウモン3234カンリエイヨウシ3641ナド4142エイヨウ4345カイゼン4547オコナ5253リヨウシャ6366エイヨウ6769ジョウタイ6971テイキテキ7275キロク767818 ・栄養ケア計画に基づき、管理栄養士等が利用者ごとに栄養改善サービスを提供する。その際、栄養ケア計画に実施上の問題点があれば直ちに当該計画を修正する。18 ・栄養改善サービスの提供にあたり、居宅における食事の状況を聞き取った結果、課題がある場合は、当該課題を解決するため、利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、居宅での食事状況・食事環境等の具体的な課題の把握や、主として食事の準備をする者に対する栄養食事相談等の栄養改善サービスを提供する。エイヨウ13カイゼン35テイキョウ1012キョタク1719ショクジ2325ジョウキョウ2628キ2930ト3132ケッカ3436カダイ3739バアイ4244トウガイ4648カダイ4850カイケツ5153リヨウシャ5861マタ6162カゾク6567ドウイ6870エ7172トウガイ7476リヨウシャ7679キョタク8082ホウモン8385キョタク8789ショクジ9193ジョウキョウ9395ショクジ9698カンキョウ98100ナド100101グタイテキ102105カダイ106108ハアク109111シュ113114ショクジ117119ジュンビ120122モノ125126タイ127128エイヨウ130132ショクジ132134ソウダン134136ナド136137エイヨウ138140カイゼン140142テイキョウ14714918 ・利用者の状態に応じて、定期的に、利用者の生活機能の状況を検討し、おおむね３月ごとに体重を測定する等により栄養状態の評価を行い、その結果を当該利用者を担当する相談支援専門員や主治医に対して情報提供する。リヨウシャ14ジョウタイ57オウ89テイキテキ1215リヨウシャ1720セイカツ2123キノウ2325ジョウキョウ2628ケントウ2931ツキ3839タイジュウ4244ソクテイ4547ナド4950エイヨウ5355ジョウタイ5557ヒョウカ5860オコナ6162ケッカ6668トウガイ6971リヨウシャ7174タントウ7577ソウダン7981シエン8183センモン8385イン8586シュジイ8790タイ9192ジョウホウ9496テイキョウ969818 利用者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価している。リヨウシャ03エイヨウ68ケイカク1012シンチョク1315ジョウキョウ1517テイキテキ1821ヒョウカ222418 ※　外部との連携とは、医療機関、障害者支援施設等（常勤の管理栄養士等を１名以上配置して　　いるものに限る。）又は公益社団法人日本栄養士会若しくは都道府県栄養士会が設置し、　　運営する栄養ケア・ステーション）との連携によるもの。 ※　栄養改善加算を算定できる利用者は、次のいずれかの栄養状態リスクに該当する者であっ　　て、栄養改善サービスの提供が必要と認められる者とすること。　　　BMI、体重変化割合、食事摂取量、　　　その他低栄養又は過栄養状態にある、又はそのおそれがあると認められる者preserveガイブ35レンケイ79イリョウ1214キカン1416ショウガイシャ1720シエン2022シセツ2224ナド2425ジョウキン2628カンリエイヨウシナド2935メイ3738イジョウ3840ハイチ4042カギ5253マタ5657コウエキ5860シャダン6062ホウジン6264ニホン6466エイヨウシ6669カイ6970モ7071トドウフケン7478エイヨウシ7881カイ8182セッチ8385ウンエイ9092エイヨウ9496レンケイ108110エイヨウ120122カイゼン122124カサン124126サンテイ127129リヨウシャ132135ツギ137138エイヨウ144146ジョウタイ146148ガイトウ152154モノ156157エイヨウ165167カイゼン167169テイキョウ174176ヒツヨウ177179ミト180181モノ185186タイジュウ200202ヘンカ202204ワリアイ204206ショクジ207209セッシュ209211リョウ211212タ219220テイ220221エイヨウ221223マタ223224カ225226エイヨウ226228ジョウタイ228230マタ234235ミト245246モノ25025118