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市様式5シ01ヨウシキ133 | 令和 年 月 日レイワ02ネン45ガツ78ニチ10115
就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書
（就労移行支援サービス費（Ⅰ））シュウロウ02イコウ24シエン46カカ78キホン911ホウシュウ1113サンテイ1416クブン1618カン1920トドケデショ2225シュウロウ2729イコウ2931シエン3133ヒ37385
施設・事業所名シセツ02ジギョウショ36メイ675
定員区分テイイン02クブン245 | 就労定着率区分シュウロウ02テイチャクリツ25クブン575
1 | 就職後6月以上定着率が5割以上シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ710ワリ1213イジョウ13155
1 | 21人以上40人以下ニン23イジョウ35ニン78イカ8105 | 2 | 就職後6月以上定着率が4割以上5割未満シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ710ワリ1213イジョウ1315ワリ1617ミマン17195
2 | 41人以上60人以下ニン23イジョウ35ニン78イカ8105 | 3 | 就職後6月以上定着率が3割以上4割未満シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ710ワリ1213イジョウ1315ワリ1617ミマン17195
3 | 61人以上80人以下ニン23イジョウ35ニン78イカ8105 | 4 | 就職後6月以上定着率が2割以上3割未満シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ710ワリ1213イジョウ1315ワリ1617ミマン17195
4 | 81人以上ニン23イジョウ355 | 5 | 就職後6月以上定着率が1割以上2割未満シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ710ワリ1213イジョウ1315ワリ1617ミマン17195
5 | 20人以下ニン23イカ355 | 6 | 就職後6月以上定着率が0割超1割未満シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ710ワリ1213コ1314ワ1516ミマン16185
7 | 就職後6月以上定着率が0シュウショクゴ03ツキ45イジョウ57テイチャクリツ7105
8 | なし（経過措置対象）ケイカ35ソチ57タイショウ795
前年度及び前々年度の就職後6月以上定着者の状況ゼンネンド03オヨ34ゼンゼン57ネンド79シュウショク1012ゴ1213ツキ1415イジョウ1517テイチャク1719シャ1920ジョウキョウ21235
就職後６月以上定着者数シュウショク02ゴ23ツキ45イジョウ57テイチャク79シャ910スウ10115
前年度ゼンネンド035 | 前々年度ゼンゼン02ネンド245
（ 年度）ネンド465 | （ 年度）ネンド465
４月ガツ125 | 人ニン015 | 人ニン015
５月 | 人ニン015 | 人ニン015
６月 | 人ニン015 | 人ニン015
７月 | 人ニン015 | 人ニン015
８月 | 人ニン015 | 人ニン015
９月 | 人ニン015 | 人ニン015
１０月 | 人ニン015 | 人ニン015
１１月 | 人ニン015 | 人ニン015
１２月 | 人ニン015 | 人ニン015
１月 | 人ニン015 | 人ニン015 | 利用定員数リヨウ02テイインスウ255
２月 | 人ニン015 | 人ニン015 | 前年度ゼンネンド035 | 前々年度ゼンゼン02ネンド245
（ 年度）ネンド465 | （ 年度）ネンド465
３月 | 人ニン015 | 人ニン015 | 人ニン015 | 人ニン015 | 就労定着率シュウロウ02テイチャク24リツ455
合計ゴウケイ025 | 人ニン015 | ÷5 | 合計ゴウケイ025 | 人ニン015 | ＝5 | ％5
注１ 就職後６月以上定着者とは、就労移行支援を受けた後、就労し、就労を継続している期間が６月に達した者
（就労定着者という。）をいい、前年度及び前々年度の実績を記載すること（就労とは企業等と雇用契約に基づく
就労をいい、労働時間等労働条件の内容は問わない。ただし、就労継続支援Ａ型事業所の利用者としての移行は除
くこと。）。
注２ 平成29年10月１日に就職した者は、平成30年３月31日に６月に達した者となることから、平成29年度の実績に
含まれることとなる。
注３ 就労定着率区分「なし（経過措置対象）」は、指定を受けてから２年間を経過していない事業所が選択する。
ただし、２年目の事業所においては、１年目の就労定着者の割合に応じた区分で算定することも可能。
注４ 就労定着者の状況は、別添「就労定着者の状況（就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）」を
提出すること。
注５ 当該年度の利用定員が年度途中で変更になった場合は、各月の利用定員の合計数を12で除した数を利用定員と
すること。
（例）４月から12月までの利用定員20人、１月から３月までの利用定員が30人の場合の利用定員
（20人×９月＋30人×３月）÷12月＝22.5人チュウ01シュウショクゴ36ツキ78イジョウ810テイチャク1012シャ1213シュウロウ1618イコウ1820シエン2022ウ2324アト2627シュウロウ2830シュウロウ3234ケイゾク3537キカン4143ガツ4546タッ4748シャ5051シュウロウ5557テイチャク5759シャ5960ゼンネンド6972オヨ7273ゼンゼン7476ネンド7678ジッセキ7981キサイ8284シュウロウ8991キギョウ9395トウ9596コヨウ9799ケイヤク99101シュウロウ136138ケイゾク138140シエン140142ガタ143144ジギョウショ144147リヨウシャ148151イコウ155157ノゾ158159チュウ171172ヘイセイ174176ネン178179ガツ181182ニチ183184シュウショク185187シャ189190ヘイセイ192194ネン196197ガツ198199ニチ201202ツキ204205タッ206207シャ209210ヘイセイ218220ネンド222224ジッセキ225227フク231232チュウ242243シュウロウ245247テイチャク247249リツ249250クブン250252ケイカ256258ソチ258260タイショウ260262シテイ266268ウ269270ネンカン275277ケイカ278280センタク289291ネンメ302304ジギョウショ305308ネンメ315317シュウロウ318320チュウ344345シュウロウ347349テイチャク349351シャ351352ジョウキョウ353355ベッテン357359シュウロウ360362テイチャク362364シャ364365ジョウキョウ366368トウガイ4114135
別 添ベツ01ソウ235 | 令和 年 月 日レイワ02ネン45ガツ78ニチ10115
就労定着者の状況
（就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）シュウロウ02テイチャク24シャ45ジョウキョウ68シュウロウ1012イコウ1214シエン1416カカワ1718キホン1921ホウシュウ2123サンテイ2426クブン2628カン2930トドケデショ32355
前年度及び前々年度における就労定着者の数ゼンネンド03オヨ34ゼンゼン57ネンド79シュウロウ1315テイチャク1517シャ1718カズ19205
氏名シメイ025 | 就職日（年月日）シュウショク02ビ23ネンガッピ475 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ675 | 前年度又は前々年度において6月に達した日（年月日）ゼンネンド03マタ34ゼンゼン57ネンド79ゲツ1415タッ1617ケイジツ1920ネンガッピ21245 | 届出時点の継続状況トドケデ02ジテン24ケイゾク57ジョウキョウ795
1
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40
注１ 届出時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。
注２ 行が足りない場合は適宜追加して記入。チュウ01トドケデ35ジテン57ケイゾク810ジョウキョウ1012シュウロウ1517ケイゾク1820バアイ2426ケイゾク2931リショク3335バアイ3941リショク4446キニュウ4850チュウ5253ギョウ5556タ5758バアイ6163テキギ6466ツイカ6668キニュウ70725