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別紙56ベッシ0227 | 令和 年 月 日レイワ02ネン45ガツ78ニチ101128
就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ78カカ910キホン1113ホウシュウ1315サンテイ1618クブン1820カン2122トドケデショ242728
事業所名ジギョウショ03メイ3428
人員配置区分ジンイン02ハイチ24クブン4628 | １． Ⅰ型（7.5：1） ２． Ⅱ型（10：1）ガタ45ガタ222328
定員区分テイイン02クブン2428
1 | 21人以上40人以下ニン23イジョウ35ニン78イカ81028
2 | 41人以上60人以下ニン23イジョウ35ニン78イカ81028
3 | 61人以上80人以下ニン23イジョウ35ニン78イカ81028
4 | 81人以上ニン23イジョウ3528
5 | 20人以下ニン23イカ3528
評価点区分ヒョウカテン03クブン3528
1 | 評価点が170点以上ヒョウカテン03テン78イジョウ81028
2 | 評価点が150点以上170点未満ヒョウカテン03テン78イジョウ810テン1314ミマン141628
3 | 評価点が130点以上150点未満ヒョウカテン03テン78イジョウ810テン1314ミマン141628
4 | 評価点が105点以上130点未満ヒョウカテン03テン78イジョウ810テン1314ミマン141628
5 | 評価点が80点以上105点未満ヒョウカテン03テン67イジョウ79テン1213ミマン131528
6 | 評価点が60点以上80点未満ヒョウカテン03テン67イジョウ79テン1112ミマン121428
7 | 評価点が60点未満ヒョウカテン03テン67ミマン7928
8 | なし（経過措置対象）ケイカ35ソチ57タイショウ7928
評価点の公表ヒョウカテン03コウヒョウ4628 | インターネット利用リヨウ7928 | （公表場所）コウヒョウ13バショ3528
（ＵＲＬ）28
その他タ2328
注１ 厚生労働大臣が定める事項及び評価方法（令和３年厚生労働省告示第88号）に基づき評価点を算出すること。
なお、別添「就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全体）」も併せて提出すること。
注２ 評価点区分「なし（経過措置対象）」は、指定を受けてから１年度間を経過していない事業所が選択する。
注３ 評価点の公表については、インターネットを利用した公表方法の場合は、公表場所と当該公表場所のURL等を、
その他の方法による場合は、その公表方法を記載すること。
なお、公表していない場合は、減算となるので留意すること。チュウ01コウセイ35ロウドウ57ダイジン79サダ1011ジコウ1315オヨ1516ヒョウカ1719ホウホウ1921レイワ2224ネン2526コウセイ2628ロウドウショウ2831コクジ3133ダイ3334ゴウ3637モト3940ヒョウカテン4245サンシュツ4648ベッテン5961アワ8788テイシュツ9092チュウ9899ヒョウカテン101104クブン104106ケイカ110112ソチ112114タイショウ114116シテイ120122ウ123124ケイカ133135ジギョウショ140143センタク144146チュウ150151ヒョウカテン153156コウヒョウ157159リヨウ173175コウヒョウ177179ホウホウ179181バアイ182184トウ201202タ209210ホウホウ211213バアイ216218コウヒョウ222224ホウホウ224226キサイ227229コウヒョウ241243バアイ248250ゲンサン252254リュウイ25926128
年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
就労継続支援Ａ型事業所における地域連携活動実施状況報告書シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ78ジギョウショ811チイキ1517ジッシ2123ジョウキョウ2325ホウコクショ25281
事業所名ジギョウショ03メイ341 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
住 所ジュウ01ショ231 | 管理者名カンリシャメイ041
電話番号デンワ02バンゴウ241 | 対象年度タイショウ02ネンド241
地域連携活動の概要チイキ02レンケイ24カツドウ46ガイヨウ791
＜活動内容＞カツドウ13ナイヨウ351 | ＜活動の様子＞カツドウ13ヨウス461
活動場所カツドウ02バショ241 | 活動の様子の写真カツドウ02ヨウス35シャシン681
実施日程ジッシ02ニッテイ241 | 成果物の写真セイカブツ03シャシン461
実施した生産活動・施設外就労の概要ジッシ021 | 活動内容の追加コメントカツドウ02ナイヨウ24ツイカ571
利用者数 等リヨウシャ03スウ34トウ561
＜目的＞モクテキ131
地域連携活動のねらいチイキ02レンケイ24カツドウ461
地域にとってのメリットチイキ021
対象者にとってのメリットタイショウシャ031
＜成果＞セイカ131
実施した結果ジッシ02ケッカ461
得られた成果エ01セイカ461
課題点カダイ02テン231
連携先の企業等の意見または評価レンケイ02サキ23キギョウ46トウ67イケン810ヒョウカ13151
連携した結果に対する意見または評価レンケイ02ケッカ46タイ78イケン1012ヒョウカ15171
今後の連携強化に向けた課題コンゴ02レンケイ35キョウカ57ム89カダイ11131
連携先企業名レンケイ02サキ23キギョウメイ361 | 担当者名タントウシャ03メイ341
年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
就労継続支援Ａ型事業所における利用者の知識・能力向上に係る実施状況報告書シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ78ジギョウショ811リヨウシャ1518チシキ1921ノウリョク2224コウジョウ2426カカ2728ジッシ2931ジョウキョウ3133ホウコクショ33361
事業所名ジギョウショ03メイ341 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
住 所ジュウ01ショ231 | 管理者名カンリシャメイ041
電話番号デンワ02バンゴウ241 | 対象年度タイショウ02ネンド241
利用者の知識・能力向上に係る実施概要ジッシ1416ガイヨウ16181
＜活動内容＞カツドウ13ナイヨウ351 | ＜活動の様子＞カツドウ13ヨウス461
活動場所カツドウ02バショ241 | 活動の様子の写真カツドウ02ヨウス35シャシン681
実施日程ジッシ02ニッテイ241 | 成果物の写真セイカブツ03シャシン461
実施した利用者の知識・能力向上に係る実施の概要ジッシ02ジッシ18201 | 活動内容の追加コメントカツドウ02ナイヨウ24ツイカ571
利用者数 等リヨウシャ03スウ34トウ561
＜目的＞モクテキ131
利用者の知識・能力向上に係る実施のねらいジッシ14161
利用者にとってのメリットリヨウシャ031
＜成果＞セイカ131
実施した結果ジッシ02ケッカ461
得られた成果エ01セイカ461
課題点カダイ02テン231
連携先の企業や事業所等の意見または評価レンケイ02サキ23キギョウ46ジギョウショ710トウ1011イケン1214ヒョウカ17191
連携した結果に対する意見または評価レンケイ02ケッカ46タイ78イケン1012ヒョウカ15171
今後の連携強化に向けた課題コンゴ02レンケイ35キョウカ57ム89カダイ11131
連携先企業（担当者）レンケイ02サキ23キギョウ35タントウシャ691
利用者からの意見・評価リヨウシャ03イケン68ヒョウカ9111
参加した利用者からの意見・評価
※ ホームページへの公表に当たっては、利用者の個人名は記載せず、個人が特定されない形で記載すること。
なお、利用者が記入した書類に関しては、事業所で保管すること。サンカ02リヨウシャ47イケン1012ヒョウカ1315コウヒョウ2628ア2930リヨウシャ3538コジンメイ3942キサイ4345コジン4850トクテイ5153カタチ5758キサイ5961リヨウシャ7174キニュウ7577ショルイ7981カン8283ジギョウショ8790ホカン91931
様式２－１ヨウシキ021
年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全体）シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ78ジギョウショ811ヒョウ1819ゼンタイ20221
事業所名ジギョウショ03メイ341 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
住 所ジュウ01ショ231 | 管理者名カンリシャメイ041
電話番号デンワ02バンゴウ241 | 対象年度タイショウ02ネンド241
（Ⅰ）労働時間1 | （Ⅳ） 支援力向上（※）シエン46リョク67コウジョウ791
①1日の平均労働時間が７時間以上ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ14161 | ①研修計画に基づいた外部研修会又は内部研修会ケンシュウ13ケイカク35モト67ガイブ1012ケンシュウカイ1215マタ1516ナイブ1719ケンシュウカイ19221 | 0
②1日の平均労働時間が６時間以上７時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | 参加した職員が１人以上参加しているサンカ35ショクイン79ニン1112イジョウ1214サンカ14161
③1日の平均労働時間が５時間以上６時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | ②研修、学会等又は学会誌等において発表ケンシュウ13ガッカイ46トウ67マタ78ガッカイシ912トウ1213ハッピョウ17191
④1日の平均労働時間が４時間30分以上５時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214フン1617イジョウ1719ジカン2022ミマン22241 | １回以上の場合カイ45イジョウ57バアイ8101
⑤1日の平均労働時間が４時間以上４時間30分未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719フン2122ミマン22241 | ③視察・実習の実施又は受け入れシサツ13ジッシュウ46ジッシ79マタ910ウ1112イ13141
⑥1日の平均労働時間が３時間以上４時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | いずれか一方のみの取組を行っているイッポウ810トリクミ1315オコナ16171
⑦1日の平均労働時間が２時間以上３時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | ④販路拡大の商談会等への参加ハンロ13カクダイ35ショウダンカイ69トウ910サンカ12141
⑧1日の平均労働時間が２時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214ミマン14161 | 点テン011 | １回以上の場合カイ45イジョウ57バアイ8101
①90点 ②80点 ③65点 ④55 点 ⑤40点 ⑥30点 ⑦20点 ⑧5点テン34テン89テン1314テン1920テン2425テン2930テン3435テン38391 | ⑤職員の人事評価制度ショクイン13ジンジ46ヒョウカ68セイド8101
（Ⅱ）生産活動セイサン35カツドウ571 | 人事評価結果に基づき定期に昇給を判定する
制度を設け、全ての職員に周知しているジンジ35ヒョウカ57ケッカ79モト1011テイキ1315ショウキュウ1618ハンテイ1921セイド2729モウ3031スベ3334ショクイン3638シュウチ39411
①過去３年の生産活動収支がそれぞれ当該各年度に利用者に支払う賃金の総額以上セイサンカツドウシュウシトウガイカクネンドリヨウシャシハラチンギンソウガクイジョウ0371
⑥ピアサポーターの配置ハイチ9111
②過去３年の生産活動収支のうち前年度及び前々年度の各年度における生産活動収支がそれぞれ当該各年度に利用者に支払う賃金の総額以上ソウガク5961イジョウ61631 | ピアサポーターを職員として配置しているショクイン1113ハイチ16181
③過去３年の生産活動収支のうち前年度における生産活動収支のみが前年度に利用者に支払う賃金の総額以上1 | ⑦第三者評価ダイ12サンシャ24ヒョウカ461
過去３年以内の福祉サービス第三者評価を
受審しており、結果を公表している。カコ35ネン67イナイ79フクシ1012ダイサンシャ1619ヒョウカ1921ジュシン2628ケッカ3335コウヒョウ36381
④過去３年の生産活動収支のうち前々年度における生産活動収支のみが前々年度に利用者に支払う賃金の総額以上1
⑧国際標準化規格が定めた規格等の認証等コクサイ13ヒョウジュンカ36キカク68サダ910キカク1214トウ1415ニンショウ1618トウ18191
⑤過去３年の生産活動収支のうち前年度及び前々年度の各年度における生産活動収支がいずれも当該各年度に利用者に支払う賃金の総額未満1 | 都道府県知事が適当と認める国際標準化規格が定めた
規格その他これに準ずるものの認証を受けているトドウフケン37チジ79テキトウ1012ミト1314コクサイ1618ヒョウジュンカ1821キカク2123サダ2425キカク3133ホカ3536ジュン3940ニンショウ4547ウ48491
⑥過去３年の生産活動収支がいずれも当該各年度に利用者に支払う賃金の総額未満1 | 小計（注2）ショウケイ02チュウ341 | 点テン011
点テン011 | （※）８項目の合計点に応じた点数1 | （注2）5以上:15点、4～3：5点、2点以下：0点1
①60点 ②50点 ③40点 ④20点 ⑤－10点 ⑥－20点テン34テン89テン1314テン18191 | （Ⅴ）地域連携活動
（Ⅲ）多様な働き方（※）タヨウ35ハタラ67カタ891 | 地域の事業者と連携した付加価値の高い商品開発、企業や官公庁等での生産活動等地域社会と連携した活動を行い、その結果をインターネット等により公表しているチイキ02ジギョウシャ36レンケイ79フカ1113カチ1315タカ1617ショウヒン1820カイハツ2022キギョウ2325カンコウチョウ2629トウ2930セイサン3234カツドウ3436トウ3637チイキ3739シャカイ3941レンケイ4244カツドウ4648オコナ4950ケッカ5456トウ6465コウヒョウ68701
①免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度メンキョ13シカク46シュトク68ケンテイ911ジュケン1214カンショウ1416カン1718セイド20221
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 点テン011
②利用者を職員として登用する制度1 | 1事例以上ある場合:10点ジレイ13イジョウ35バアイ79テン12131
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | （Ⅵ）経営改善計画ケイエイ35カイゼン57ケイカク791
③在宅勤務に係る労働条件及び服務規律ザイタク13キンム35カカ67ロウドウ810ジョウケン1012オヨ1213フクム1416キリツ16181 | 経営改善計画の提出を求められていない。または、経営改善計画の提出を求められているが、指定された期日までに提出している。テイシュツ79モト1011ケイエイ2325カイゼン2527ケイカク2729テイシュツ3032モト3334シテイ4244キジツ4749テイシュツ52541
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121
④フレックスタイム制に係る労働条件セイ910カカ1112ロウドウ1315ジョウケン15171 | 点テン011
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 期限内に提出していない場合:-50点キゲンナイ03テイシュツ46バアイ1113テン17181
⑤短時間勤務に係る労働条件タンジカン14キンム46カカ78ロウドウ911ジョウケン11131 | （Ⅶ）利用者の知識・能力向上リヨウシャ36チシキ79ノウリョク1012コウジョウ12141
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 前年度において、就労継続支援Ａ型事業所等が利用者の知識及び能力の向上に向けた支援を行い、当該支援の具体的な内容を記載した報告書を作成し、インターネットの利用その他の方法により公表している。1
⑥時差出勤制度に係る労働条件ジサ13シュッキン35セイド57カカ89ロウドウ1012ジョウケン12141
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 点1
⑦有給休暇の時間単位取得又は計画的付与制度ユウキュウ13キュウカ35ジカン68タンイ810シュトク1012マタ1213ケイカクテキ1417フヨ1719セイド19211 | 1事例以上ある場合:10点ジレイ13イジョウ35バアイ79テン12131
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121
⑧傷病休暇等の取得に関する事項ショウビョウ13キュウカ35トウ56シュトク79カン1011ジコウ13151
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121
小計（注1）ショウケイ02チュウ341 | 点テン011
（※）８項目の合計点に応じた点数テンスウ14161 | （注1）5以上:15点、4～3：5点、2点以下：0点チュウ12イジョウ57テン1011テン1718テン2021イカ2123テン25261
項目コウモク021 | 点数テンスウ021
労働時間1 | 5点テン121 | 20点テン231 | 30点テン231 | 40点テン231 | 55点テン231 | 65点テン231 | 80点テン231 | 90点テン231
生産活動1 | ⁻20点1 | ⁻10点テン341 | 20点テン231 | 40点テン231 | 50点テン231 | 60点テン231 | 合計ゴウケイ021
多様な働き方1 | 0点テン121 | 5点テン121 | 15点テン231 | ／２００点テン451
支援力向上1 | 0点テン121 | 5点テン121 | 15点テン231
地域連携活動1 | 0点テン121 | 10点テン231 | 点テン011
経営改善計画ケイエイ02カイゼン24ケイカク461 | 0点テン121 | ⁻50点テン341
利用者の知識・能力向上リヨウシャ03チシキ46ノウリョク79コウジョウ9111 | 0点テン121 | 10点テン231
様式２－１ヨウシキ021
年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011
就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（全体）シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ78ジギョウショ811ヒョウ1819ゼンタイ20221
事業所名ジギョウショ03メイ341 | 事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
住 所ジュウ01ショ231 | 管理者名カンリシャメイ041
電話番号デンワ02バンゴウ241 | 対象年度タイショウ02ネンド241
（Ⅰ）労働時間1 | （Ⅳ） 支援力向上（※）シエン46リョク67コウジョウ791
①1日の平均労働時間が７時間以上ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ14161 | 0 | ①研修計画に基づいた外部研修会又は内部研修会ケンシュウ13ケイカク35モト67ガイブ1012ケンシュウカイ1215マタ1516ナイブ1719ケンシュウカイ19221 | 0
②1日の平均労働時間が６時間以上７時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | 参加した職員が１人以上参加しているサンカ35ショクイン79ニン1112イジョウ1214サンカ14161
③1日の平均労働時間が５時間以上６時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | ②研修、学会等又は学会誌等において発表ケンシュウ13ガッカイ46トウ67マタ78ガッカイシ912トウ1213ハッピョウ17191
④1日の平均労働時間が４時間30分以上５時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214フン1617イジョウ1719ジカン2022ミマン22241 | １回以上の場合カイ45イジョウ57バアイ8101
⑤1日の平均労働時間が４時間以上４時間30分未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719フン2122ミマン22241 | ③視察・実習の実施又は受け入れシサツ13ジッシュウ46ジッシ79マタ910ウ1112イ13141
⑥1日の平均労働時間が３時間以上４時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | いずれか一方のみの取組を行っているイッポウ810トリクミ1315オコナ16171
⑦1日の平均労働時間が２時間以上３時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214イジョウ1416ジカン1719ミマン19211 | ④販路拡大の商談会等への参加ハンロ13カクダイ35ショウダンカイ69トウ910サンカ12141
⑧1日の平均労働時間が２時間未満ニチ23ヘイキン46ロウドウ68ジカン810ジカン1214ミマン14161 | 点テン011 | １回以上の場合カイ45イジョウ57バアイ8101
①90点 ②80点 ③65点 ④55 点 ⑤40点 ⑥30点 ⑦20点 ⑧5点テン34テン89テン1314テン1920テン2425テン2930テン3435テン38391 | ⑤職員の人事評価制度ショクイン13ジンジ46ヒョウカ68セイド8101
（Ⅱ）生産活動セイサン35カツドウ571 | 人事評価結果に基づき定期に昇給を判定する
制度を設け、全ての職員に周知しているジンジ35ヒョウカ57ケッカ79モト1011テイキ1315ショウキュウ1618ハンテイ1921セイド2729モウ3031スベ3334ショクイン3638シュウチ39411
①過去３年の生産活動収支がそれぞれ当該各年度に利用者に支払う賃金の総額以上セイサンカツドウシュウシトウガイカクネンドリヨウシャシハラチンギンソウガクイジョウ0371 | 0
⑥ピアサポーターの配置ハイチ9111
②過去３年の生産活動収支のうち前年度及び前々年度の各年度における生産活動収支がそれぞれ当該各年度に利用者に支払う賃金の総額以上ソウガク5961イジョウ61631 | ピアサポーターを職員として配置しているショクイン1113ハイチ16181
③過去３年の生産活動収支のうち前年度における生産活動収支のみが前年度に利用者に支払う賃金の総額以上1 | ⑦第三者評価ダイ12サンシャ24ヒョウカ461
過去３年以内の福祉サービス第三者評価を
受審しており、結果を公表している。カコ35ネン67イナイ79フクシ1012ダイサンシャ1619ヒョウカ1921ジュシン2628ケッカ3335コウヒョウ36381
④過去３年の生産活動収支のうち前々年度における生産活動収支のみが前々年度に利用者に支払う賃金の総額以上1
⑧国際標準化規格が定めた規格等の認証等コクサイ13ヒョウジュンカ36キカク68サダ910キカク1214トウ1415ニンショウ1618トウ18191
⑤過去３年の生産活動収支のうち前年度及び前々年度の各年度における生産活動収支がいずれも当該各年度に利用者に支払う賃金の総額未満1 | 都道府県知事が適当と認める国際標準化規格が定めた
規格その他これに準ずるものの認証を受けているトドウフケン37チジ79テキトウ1012ミト1314コクサイ1618ヒョウジュンカ1821キカク2123サダ2425キカク3133ホカ3536ジュン3940ニンショウ4547ウ48491
⑥過去３年の生産活動収支がいずれも当該各年度に利用者に支払う賃金の総額未満1 | 小計（注2）ショウケイ02チュウ341 | 0 | 点テン011
点テン011 | （※）８項目の合計点に応じた点数1 | （注2）5以上:15点、4～3：5点、2点以下：0点1
①60点 ②50点 ③40点 ④20点 ⑤－10点 ⑥－20点テン34テン89テン1314テン18191 | （Ⅴ）地域連携活動
（Ⅲ）多様な働き方（※）タヨウ35ハタラ67カタ891 | 地域の事業者と連携した付加価値の高い商品開発、企業や官公庁等での生産活動等地域社会と連携した活動を行い、その結果をインターネット等により公表しているチイキ02ジギョウシャ36レンケイ79フカ1113カチ1315タカ1617ショウヒン1820カイハツ2022キギョウ2325カンコウチョウ2629トウ2930セイサン3234カツドウ3436トウ3637チイキ3739シャカイ3941レンケイ4244カツドウ4648オコナ4950ケッカ5456トウ6465コウヒョウ68701 | 0
①免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度メンキョ13シカク46シュトク68ケンテイ911ジュケン1214カンショウ1416カン1718セイド20221 | 0
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 点テン011
②利用者を職員として登用する制度1 | 1事例以上ある場合:10点ジレイ13イジョウ35バアイ79テン12131
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | （Ⅵ）経営改善計画ケイエイ35カイゼン57ケイカク791
③在宅勤務に係る労働条件及び服務規律ザイタク13キンム35カカ67ロウドウ810ジョウケン1012オヨ1213フクム1416キリツ16181 | 経営改善計画の提出を求められていない。または、経営改善計画の提出を求められているが、指定された期日までに提出している。テイシュツ79モト1011ケイエイ2325カイゼン2527ケイカク2729テイシュツ3032モト3334シテイ4244キジツ4749テイシュツ52541 | -50
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121
④フレックスタイム制に係る労働条件セイ910カカ1112ロウドウ1315ジョウケン15171 | 点テン011
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 期限内に提出していない場合:-50点キゲンナイ03テイシュツ46バアイ1113テン17181
⑤短時間勤務に係る労働条件タンジカン14キンム46カカ78ロウドウ911ジョウケン11131 | （Ⅶ）利用者の知識・能力向上リヨウシャ36チシキ79ノウリョク1012コウジョウ12141
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 前年度において、就労継続支援Ａ型事業所等が利用者の知識及び能力の向上に向けた支援を行い、当該支援の具体的な内容を記載した報告書を作成し、インターネットの利用その他の方法により公表している。1 | 0
⑥時差出勤制度に係る労働条件ジサ13シュッキン35セイド57カカ89ロウドウ1012ジョウケン12141
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121 | 点テン011
⑦有給休暇の時間単位取得又は計画的付与制度ユウキュウ13キュウカ35ジカン68タンイ810シュトク1012マタ1213ケイカクテキ1417フヨ1719セイド19211 | 1事例以上ある場合:10点ジレイ13イジョウ35バアイ79テン12131
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121
⑧傷病休暇等の取得に関する事項ショウビョウ13キュウカ35トウ56シュトク79カン1011ジコウ13151
就業規則等で定めているシュウギョウ57キソク79トウ910サダ11121
小計（注1）ショウケイ02チュウ341 | 0 | 点テン011
（※）８項目の合計点に応じた点数テンスウ14161 | （注1）5以上:15点、4～3：5点、2点以下：0点チュウ12イジョウ57テン1011テン1718テン2021イカ2123テン25261
項目コウモク021 | 点数テンスウ021
労働時間1 | 5点テン121 | 20点テン231 | 30点テン231 | 40点テン231 | 55点テン231 | 65点テン231 | 80点テン231 | 90点テン231
生産活動1 | ⁻20点1 | ⁻10点テン341 | 20点テン231 | 40点テン231 | 50点テン231 | 60点テン231 | 合計ゴウケイ021
多様な働き方1 | 0点テン121 | 5点テン121 | 15点テン231 | -50 | ／２００点テン451
支援力向上1 | 0点テン121 | 5点テン121 | 15点テン231
地域連携活動1 | 0点テン121 | 10点テン231 | 点テン011
経営改善計画ケイエイ02カイゼン24ケイカク461 | 0点テン121 | ⁻50点テン341
利用者の知識・能力向上リヨウシャ03チシキ46ノウリョク79コウジョウ9111 | 0点テン121 | 10点テン231
様式２－２ヨウシキ021
就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（実績Ⅰ～Ⅳ、Ⅵ）ジッセキ20221
（Ⅰ）労働時間1
前年度（ 年度）ゼンネンド03ネンド791
雇用契約を締結していた全ての利用者における延べ労働時間コヨウ02ケイヤク24テイケツ57スベ1112リヨウシャ1417ノ2122ロウドウ2325ジカン25271 | 雇用契約を締結していた延べ利用者数コヨウ02ケイヤク24テイケツ57ノ1112リヨウシャ1316スウ16171 | 利用者の１日の平均労働時間数リヨウシャ03ニチ56ヘイキン79ロウドウ911ジカン1113スウ13141
時間ジカン021 | 人ニン011 | 時間ジカン021
（Ⅱ）生産活動1
1 | 会計期間（ 月～ 月）カイケイ02キカン24ガツ78ガツ11121
前々々年度（ 年度）ゼンゼン02ネンド35ネンド9111
生産活動収入から経費を除いた額セイサン02カツドウ24シュウニュウ46ケイヒ810ノゾ1112ガク14151 | 利用者に支払った賃金総額リヨウシャ03シハラ46チンギン810ソウガク10121 | 収支シュウシ021
円エン011 | 円エン011 | 円エン011
前々年度（ 年度）ゼンゼン02ネンド24ネンド8101
生産活動収入から経費を除いた額セイサン02カツドウ24シュウニュウ46ケイヒ810ノゾ1112ガク14151 | 利用者に支払った賃金総額リヨウシャ03シハラ46チンギン810ソウガク10121 | 収支シュウシ021
円エン011 | 円エン011 | 円エン011
前年度 （ 年度）ゼンネンドネンド03ネンド8101
生産活動収入から経費を除いた額セイサン02カツドウ24シュウニュウ46ケイヒ810ノゾ1112ガク14151 | 利用者に支払った賃金総額リヨウシャ03シハラ46チンギン810ソウガク10121 | 収支シュウシ021
円エン011 | 円エン011 | 円エン011
（Ⅲ）多様な働き方タヨウ35ハタラ67カタ891
前年度（ 年度）における取組81ＭＳ ゴシック3128（81ＭＳ ゴシック3128全体表「（Ⅲ）多様な働き方」の各項目において「就業規則等で定めている」と選択した場合に記載81ＭＳ ゴシック3128）ゼンネンド03ネンド57トリクミ1214ゼンタイ1517ヒョウ1718タヨウ2224ハタラ2526カタ2728カクコウモク3033シュウギョウ3840キソク4042トウ4243サダ4445センタク5153バアイ5557キサイ58601
①免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度メンキョ13シカク46シュトク68ケンテイ911ジュケン1214カンショウ1416カン1718セイド20221 | ②利用者を職員として登用する制度1 | ③在宅勤務に係る労働条件及び服務規律1
◎免許・資格取得、検定の受検勧奨メンキョ13シカク46シュトク68ケンテイ911ジュケン1214カンショウ14161 | ◎利用者を職員として登用する制度を1 | 在宅勤務に係る労働条件及び服務規律
に関する制度を定めているサダ781 | 定めている1 | に関する制度を定めているカン12セイド46サダ781
④フレックスタイム制に係る労働条件セイ910カカ11121 | ⑤短時間勤務に係る労働条件タンジカン14キンム46カカ78ロウドウ911ジョウケン11131 | ⑥時差出勤制度に係る労働条件ジサ13シュッキン35セイド57カカワ89ロウドウ1012ジョウケン12141
◎フレックスタイム制に係る労働条件をセイ910カカ1112ロウドウ1315ジョウケン15171 | ◎短時間勤務に係る労働条件をタンジカン14キンム46カカ78ロウドウ911ジョウケンニンズウ11131 | ◎時差出勤制度に係る労働条件をジサ13シュッキン35セイド57カカ89ロウドウ1012ジョウケンニンズウ12141
定めているサダ011 | 定めているサダ011 | 定めているサダ011
⑦有給休暇の時間単位取得又は計画的付与制度ユウキュウ13キュウカ35ジカン68タンイ810シュトク1012マタ1213ケイカクテキ1417フヨ1719セイド19211 | ⑧傷病休暇等の取得に関する事項ショウビョウ13キュウカ35トウ56シュトク79カン1011ジコウ13151
◎有給休暇の時間単位取得または、計画的付与制度ユウキュウ13キュウカ35ジカン68タンイ810シュトク1012ケイカクテキ1619フヨ1921セイド21231 | ◎傷病休暇等の取得に関する事項をショウビョウ13キュウカ35トウ56シュトク79ニンズウ10111
を定めているサダ121 | 定めているサダ011
（Ⅳ） 支援力向上1
前年度（ 年度）における取組81ＭＳ ゴシック3128（81ＭＳ ゴシック3128全体表「（Ⅳ）支援力向上」の各項目に取組あり選択とした場合に記載81ＭＳ ゴシック3128）ゼンネンド03ネンド57トリクミ1214シエン2224リョク2425コウジョウ2527トリクミ3335センタク37391
①研修計画に基づいた外部研修会又は内部研修会1 | ②研修、学会等又は学会誌等において発表1 | ③視察・実習の実施又は受け入れ1
◎研修計画を策定しているケンシュウ13ケイカク35サクテイ681 | ◎研修、学会等又は学会誌等においてケンシュウ13ガッカイ46トウ67マタ78ガッカイシ912トウ12131 | ◎先進的事業者の視察・実習の実施しているセンシンテキ14ジギョウシャ47シサツ810ジッシュウ1113ジッシ14161
◎外部研修、もしくは内部研修をガイブ13ケンシュウ35ナイブ1012ケンシュウ12141 | １回以上発表しているカイ23イジョウ35ハッピョウ571 | もしくは、他の事業所の視察・実習を受け入れているタ56ジギョウショ710シサツ1113ジッシュウ1416ウ1718イ19201
１回以上実施している。 | ※101ＭＳ ゴシック3128研修、学会等名ケンシュウ13ガッカイ46トウ67メイ781 | ※101ＭＳ ゴシック3128先進的事業者名センシンテキ14ジギョウシャ47メイ781
1 | 実施日preserveジッシ13ビ341 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 実施日/ 参加者数preserveジッシ13ビ34サンカシャスウ6101 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 人ニン011
※研修名ケンシュウ13メイ341 | 61ＭＳ ゴシック3128※101ＭＳ ゴシック3128学会誌等名メイ561 | ※101ＭＳ ゴシック3128他の事業所名タ12ジギョウショ36メイ671
preserve101ＭＳ ゴシック3128研修講師ケンシュウ24コウシ461 | 掲載日preserveケイサイ131 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 実施日/ 参加者数preserveジッシ13ビ34サンカシャスウ6101 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 人ニン011
実施日・受講者数preserveジッシ24ビ45ジュコウシャ69スウ9101 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 人ニン011 | 発表テーマpreserveハッピョウ131
④販路拡大の商談会等への参加ハンロ13カクダイ35ショウダンカイ69トウ910サンカ12141 | ⑤職員の人事評価制度ショクイン13ジンジ46ヒョウカ68セイド8101 | ⑥ピアサポーターの配置ハイチ9111
◎販路拡大の商談会や展示会等へ１回以上ハンロ13カクダイ35ショウダンカイ69テンジカイ1013トウ1314カイ1617イジョウ17191 | ◎職員の人事評価制度を整備しているショクイン13ジンジ46ヒョウカ68セイド810セイビ11131 | ◎ピアサポーターを配置しているハイチ9111
参加している。サンカ021 | 1 | 1 | ◎当該人事評価制度を周知しているトウガイ13ジンジ35ヒョウカ57セイド79シュウチ10121 | ◎当該ピアサポーターは「障害者ﾋﾟｱｻﾎﾟｰﾄ研修」トウガイ13ショウガイシャ1215ケンシュウ23251
※101ＭＳ ゴシック3128商談会等名ショウダンカイ14トウ45ガクメイ561 | 人事評価制度の制定日ジンジ02ヒョウカ24セイド46セイテイ79ビ9101 | 年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | を受講しているジュコウ241
主催者名preserveシュサイシャ14メイ451 | 人事評価制度の対象職員数ジンジ02ヒョウカ24セイド46タイショウ79ショクインスウ9121 | 名メイ011 | ※101ＭＳ ゴシック3128配置期間 月 日～ 月 日ハイチ13キカン35ガツ78ニチ910ガツ1213ニチ14151
日時preserveニチジ131 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | うち昇給・昇格を行った者ショウキュウ24ショウカク57オコナ89モノ11121 | 名メイ011 | 就業時間preserveシュウギョウ13ジカン351
内容preserveナイヨウ131 | 当該人事評価制度の周知方法トウガイ02ジンジ24ヒョウカ46セイド68シュウチ911ホウホウ11131 | 職務内容preserveショクム13ナイヨウ351
⑦第三者評価ダイサンシャ14ヒョウカ461 | ⑧国際標準化規格が定めた規格等の認証等1
◎前年度末日から過去３年以内にゼンネンド14マツジツ46カコ810ネン1112イナイ12141 | ◎ＩＳＯが制定したマネジメントセイテイ571
福祉サービス第三者評価を受けているフクシ13ダイサンシャ710ヒョウカ1012ウ13141 | 規格等の認証等を受けているキカク13トウ34ニンショウ57トウ78ウ9101
61ＭＳ ゴシック3128※101ＭＳ ゴシック3128評価を受けた日ヒョウカ13ウ45ヒ781 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 1 | 61ＭＳ ゴシック3128※101ＭＳ ゴシック3128認証を受けた日ニンショウ13ウ45ヒ781 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 1
第三者評価機関preserveダイサンシャ14ヒョウカ46キカン681 | 規格等の内容preserveキカク13トウ34ナイヨウ571
（Ⅵ） 経営改善計画ケイエイ46カイゼン688101
◎指定権者である都道府県（指定都市・中核市）へ、シテイ13ケン34シャ45トドウフケン812シテイ1315トシ1517チュウカクシ18211
経営改善計画書へ提出した。1
※受理日ジュリ13ヒ341 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 | 1
各項目について適宜、実績がわかる情報を追加すること。カク01コウモク13テキギ79ジッセキ1012ジョウホウ1618ツイカ19211
様式２－２ヨウシキ021
就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（実績Ⅰ～Ⅳ、Ⅵ）ジッセキ20221
（Ⅰ）労働時間1
前年度（ 年度）ゼンネンド03ネンド791
雇用契約を締結していた全ての利用者における延べ労働時間コヨウ02ケイヤク24テイケツ57スベ1112リヨウシャ1417ノ2122ロウドウ2325ジカン25271 | 雇用契約を締結していた延べ利用者数コヨウ02ケイヤク24テイケツ57ノ1112リヨウシャ1316スウ16171 | 利用者の１日の平均労働時間数リヨウシャ03ニチ56ヘイキン79ロウドウ911ジカン1113スウ13141
時間ジカン021 | 人ニン011 | 時間ジカン021
（Ⅱ）生産活動1
1 | 会計期間（ 月～ 月）カイケイ02キカン24ガツ78ガツ11121
前々々年度（ 年度）ゼンゼン02ネンド35ネンド9111
生産活動収入から経費を除いた額セイサン02カツドウ24シュウニュウ46ケイヒ810ノゾ1112ガク14151 | 利用者に支払った賃金総額リヨウシャ03シハラ46チンギン810ソウガク10121 | 収支シュウシ021
円エン011 | 円エン011 | 円エン011
前々年度（ 年度）ゼンゼン02ネンド24ネンド8101
生産活動収入から経費を除いた額セイサン02カツドウ24シュウニュウ46ケイヒ810ノゾ1112ガク14151 | 利用者に支払った賃金総額リヨウシャ03シハラ46チンギン810ソウガク10121 | 収支シュウシ021
円エン011 | 円エン011 | 円エン011
前年度 （ 年度）ゼンネンドネンド03ネンド8101
生産活動収入から経費を除いた額セイサン02カツドウ24シュウニュウ46ケイヒ810ノゾ1112ガク14151 | 利用者に支払った賃金総額リヨウシャ03シハラ46チンギン810ソウガク10121 | 収支シュウシ021
円エン011 | 円エン011 | 円エン011
（Ⅲ）多様な働き方タヨウ35ハタラ67カタ891
前年度（ 年度）における取組81ＭＳ ゴシック3128（81ＭＳ ゴシック3128全体表「（Ⅲ）多様な働き方」の各項目において「就業規則等で定めている」と選択した場合に記載81ＭＳ ゴシック3128）ゼンネンド03ネンド57トリクミ1214ゼンタイ1517ヒョウ1718タヨウ2224ハタラ2526カタ2728カクコウモク3033シュウギョウ3840キソク4042トウ4243サダ4445センタク5153バアイ5557キサイ58601
①免許・資格取得、検定の受検勧奨に関する制度メンキョ13シカク46シュトク68ケンテイ911ジュケン1214カンショウ1416カン1718セイド20221 | ②利用者を職員として登用する制度1 | ③在宅勤務に係る労働条件及び服務規律1
◎免許・資格取得、検定の受検勧奨メンキョ13シカク46シュトク68ケンテイ911ジュケン1214カンショウ14161 | ◎利用者を職員として登用する制度を1 | 在宅勤務に係る労働条件及び服務規律
に関する制度を定めているサダ781 | 定めている1 | に関する制度を定めているカン12セイド46サダ781
④フレックスタイム制に係る労働条件セイ910カカ11121 | ⑤短時間勤務に係る労働条件タンジカン14キンム46カカ78ロウドウ911ジョウケン11131 | ⑥時差出勤制度に係る労働条件ジサ13シュッキン35セイド57カカワ89ロウドウ1012ジョウケン12141
◎フレックスタイム制に係る労働条件をセイ910カカ1112ロウドウ1315ジョウケン15171 | ◎短時間勤務に係る労働条件をタンジカン14キンム46カカ78ロウドウ911ジョウケンニンズウ11131 | ◎時差出勤制度に係る労働条件をジサ13シュッキン35セイド57カカ89ロウドウ1012ジョウケンニンズウ12141
定めているサダ011 | 定めているサダ011 | 定めているサダ011
⑦有給休暇の時間単位取得又は計画的付与制度ユウキュウ13キュウカ35ジカン68タンイ810シュトク1012マタ1213ケイカクテキ1417フヨ1719セイド19211 | ⑧傷病休暇等の取得に関する事項ショウビョウ13キュウカ35トウ56シュトク79カン1011ジコウ13151
◎有給休暇の時間単位取得または、計画的付与制度ユウキュウ13キュウカ35ジカン68タンイ810シュトク1012ケイカクテキ1619フヨ1921セイド21231 | ◎傷病休暇等の取得に関する事項をショウビョウ13キュウカ35トウ56シュトク79ニンズウ10111
を定めているサダ121 | 定めているサダ011
（Ⅳ） 支援力向上1
前年度（ 年度）における取組81ＭＳ ゴシック3128（81ＭＳ ゴシック3128全体表「（Ⅳ）支援力向上」の各項目に取組あり選択とした場合に記載81ＭＳ ゴシック3128）ゼンネンド03ネンド57トリクミ1214シエン2224リョク2425コウジョウ2527トリクミ3335センタク37391
①研修計画に基づいた外部研修会又は内部研修会1 | ②研修、学会等又は学会誌等において発表1 | ③視察・実習の実施又は受け入れ1
◎研修計画を策定しているケンシュウ13ケイカク35サクテイ681 | ◎研修、学会等又は学会誌等においてケンシュウ13ガッカイ46トウ67マタ78ガッカイシ912トウ12131 | ◎先進的事業者の視察・実習の実施しているセンシンテキ14ジギョウシャ47シサツ810ジッシュウ1113ジッシ14161
◎外部研修、もしくは内部研修をガイブ13ケンシュウ35ナイブ1012ケンシュウ12141 | １回以上発表しているカイ23イジョウ35ハッピョウ571 | もしくは、他の事業所の視察・実習を受け入れているタ56ジギョウショ710シサツ1113ジッシュウ1416ウ1718イ19201
１回以上実施している。 | ※101ＭＳ ゴシック3128研修、学会等名ケンシュウ13ガッカイ46トウ67メイ781 | ※101ＭＳ ゴシック3128先進的事業者名センシンテキ14ジギョウシャ47メイ781
1 | 実施日preserveジッシ13ビ341 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 実施日/ 参加者数preserveジッシ13ビ34サンカシャスウ6101 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 人ニン011
※研修名ケンシュウ13メイ341 | 61ＭＳ ゴシック3128※101ＭＳ ゴシック3128学会誌等名メイ561 | ※101ＭＳ ゴシック3128他の事業所名タ12ジギョウショ36メイ671
preserve101ＭＳ ゴシック3128研修講師ケンシュウ24コウシ461 | 掲載日preserveケイサイ131 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 実施日/ 参加者数preserveジッシ13ビ34サンカシャスウ6101 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 人ニン011
実施日・受講者数preserveジッシ24ビ45ジュコウシャ69スウ9101 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 人ニン011 | 発表テーマpreserveハッピョウ131
④販路拡大の商談会等への参加ハンロ13カクダイ35ショウダンカイ69トウ910サンカ12141 | ⑤職員の人事評価制度ショクイン13ジンジ46ヒョウカ68セイド8101 | ⑥ピアサポーターの配置ハイチ9111
◎販路拡大の商談会や展示会等へ１回以上ハンロ13カクダイ35ショウダンカイ69テンジカイ1013トウ1314カイ1617イジョウ17191 | ◎職員の人事評価制度を整備しているショクイン13ジンジ46ヒョウカ68セイド810セイビ11131 | ◎ピアサポーターを配置しているハイチ9111
参加している。サンカ021 | 1 | 1 | ◎当該人事評価制度を周知しているトウガイ13ジンジ35ヒョウカ57セイド79シュウチ10121 | ◎当該ピアサポーターは「障害者ﾋﾟｱｻﾎﾟｰﾄ研修」トウガイ13ショウガイシャ1215ケンシュウ23251
※101ＭＳ ゴシック3128商談会等名ショウダンカイ14トウ45ガクメイ561 | 人事評価制度の制定日ジンジ02ヒョウカ24セイド46セイテイ79ビ9101 | 年ネン011 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | を受講しているジュコウ241
主催者名preserveシュサイシャ14メイ451 | 人事評価制度の対象職員数ジンジ02ヒョウカ24セイド46タイショウ79ショクインスウ9121 | 名メイ011 | ※101ＭＳ ゴシック3128配置期間 月 日～ 月 日ハイチ13キカン35ガツ78ニチ910ガツ1213ニチ14151
日時preserveニチジ131 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | うち昇給・昇格を行った者ショウキュウ24ショウカク57オコナ89モノ11121 | 名メイ011 | 就業時間preserveシュウギョウ13ジカン351
内容preserveナイヨウ131 | 当該人事評価制度の周知方法トウガイ02ジンジ24ヒョウカ46セイド68シュウチ911ホウホウ11131 | 職務内容preserveショクム13ナイヨウ351
⑦第三者評価ダイサンシャ14ヒョウカ461 | ⑧国際標準化規格が定めた規格等の認証等1
◎前年度末日から過去３年以内にゼンネンド14マツジツ46カコ810ネン1112イナイ12141 | ◎ＩＳＯが制定したマネジメントセイテイ571
福祉サービス第三者評価を受けているフクシ13ダイサンシャ710ヒョウカ1012ウ13141 | 規格等の認証等を受けているキカク13トウ34ニンショウ57トウ78ウ9101
61ＭＳ ゴシック3128※101ＭＳ ゴシック3128評価を受けた日ヒョウカ13ウ45ヒ781 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 1 | 61ＭＳ ゴシック3128※101ＭＳ ゴシック3128認証を受けた日ニンショウ13ウ45ヒ781 | 月ガツ011 | 日ニチ011 | 1
第三者評価機関preserveダイサンシャ14ヒョウカ46キカン681 | 規格等の内容preserveキカク13トウ34ナイヨウ571
（Ⅵ） 経営改善計画ケイエイ46カイゼン688101
◎指定権者である都道府県（指定都市・中核市）へ、シテイ13ケン34シャ45トドウフケン812シテイ1315トシ1517チュウカクシ18211
経営改善計画書へ提出した。1
※受理日ジュリ13ヒ341 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 | 1
各項目について適宜、実績がわかる情報を追加すること。カク01コウモク13テキギ79ジッセキ1012ジョウホウ1618ツイカ19211