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市様式8シ01ヨウシキ133 | 令和 年 月 日レイワ02ネン45ガツ78ニチ10115
就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書シュウロウ02テイチャク24シエン46カカ78キホン911ホウシュウ1113サンテイ1416クブン1618カン1920トドケデショ22255
事業所名ジギョウショ03メイ345
就労定着率区分シュウロウ02テイチャク24リツ45クブン575
1 | 就労定着率が９割５分以上シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78ブ910イジョウ10125
2 | 就労定着率が９割以上９割５分未満シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78イジョウ810ワリ1112ブ1314ミマン14165
3 | 就労定着率が８割以上９割未満シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78イジョウ810ワリ1112ミマン12145
4 | 就労定着率が７割以上８割未満シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78イジョウ810ワリ1112ミマン12145
5 | 就労定着率が５割以上７割未満シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78イジョウ810ワリ1112ミマン12145
6 | 就労定着率が３割以上５割未満シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78イジョウ810ワリ1112ミマン12145
7 | 就労定着率が３割未満シュウロウ02テイチャク24リツ45ワリ78ミマン8105
就労定着率区分の状況シュウロウ02テイチャク24リツ45クブン57ジョウキョウ8105
① 過去３年間における就労定着支援の総利用者数カコ24ネンカン57シュウロウ1113テイチャク1315シエン1517ソウ1819リヨウ1921シャ2122スウ22235 | ② ①のうち前年度末時点の就労継続者数ゼンネンド69マツ910ジテン1012シュウロウ1315ケイゾク1517シャ1718スウ18195
人ニン015 | 人ニン015
就労定着率preserve9ＭＳ Ｐゴシック3128（②÷①）シュウロウ02テイチャク24リツ455
％5
新規指定の場合（※起算日は指定を受ける前月末日）シンキ02シテイ24バアイ57キサンビ912シテイ1315ウ1617ゼンゲツ1921マツ2122ビ22235
過去１年間就職者数カコ02ネンカン35シュウショク57シャ78スウ895 | 人ニン015 | 指定を受ける前月末日の
就労継続者数（④）シテイ02ウ34ゼンゲツ68マツジツ810シュウロウ1214ケイゾク1416シャ1617スウ17185
過去２年間就職者数カコ02ネンカン35シュウショク57シャ78スウ895 | 人ニン015 | 人ニン015
過去３年間就職者数カコ02ネンカン35シュウショク57シャ78スウ895 | 人ニン015 | 就労定着率
（④÷③）シュウロウ02テイチャク24リツ455
合計（③）ゴウケイ025 | 人ニン015 | ％5
注 就労継続者の状況は、別添１「就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出
書）」又は別添２「就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）（新規指
定の場合）」を提出すること。チュウ01シュウロウ24ケイゾク46シャ67ジョウキョウ810ベッテン1214シュウロウ1618ケイゾク1820シャ2021ジョウキョウ2224シュウロウ2527テイチャク2729シエン2931カカワ3233キホン3436ホウシュウ3638サンテイ3941クブン4143カン4445マタ5455シンキ9698バアイ103105テイ108109デ1091105
別 添 １ベツ01ソウ235 | 令和 年 月 日レイワ02ネン56ガツ910ニチ13145
就労継続者の状況
（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）シュウロウ02ケイゾク24シャ45ジョウキョウ68シュウロウ1012テイチャク1214シエン1416カカワ1718キホン1921ホウシュウ2123サンテイ2426クブン2628カン2930トドケデショ32355
前年度末における
就労継続者数ゼンネンド03マツ34シュウロウ911ケイゾク1113シャ1314スウ14155
【過去３年間における就労定着支援の利用者数】カコ13ネンカン46シュウロウ1012テイチャク1214シエン1416リヨウシャ1720スウ20215
氏名シメイ025 | 就職日（年月日）シュウショク02ビ23ネンガッピ475 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ675 | 就労定着支援の利用開始日（年月日）シュウロウ02テイチャク24シエン46リヨウ79カイシビ912ネンガッピ13165 | 前年度末時点の
継続状況ゼンネンド03マツ34ジテン46ケイゾク810ジョウキョウ10125
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注１ 前年度末時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離職」と記入。
注２ 行が足りない場合は適宜追加して記入。チュウ01ゼンネンド36マツ67ジテン79ケイゾク1012ジョウキョウ1214シュウロウ1719ケイゾク2022バアイ2628ケイゾク3133リショク3537バアイ4143リショク4648キニュウ5052チュウ5455ギョウ5758タ5960バアイ6365テキギ6668ツイカ6870キニュウ72745
別 添 ２ベツ01ソウ235 | 令和 年 月 日レイワ02ネン56ガツ910ニチ13145
就労継続者の状況
（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）
（新規指定の場合）シュウロウ02ケイゾク24シャ45ジョウキョウ68シュウロウ1012テイチャク1214シエン1416カカワ1718キホン1921ホウシュウ2123サンテイ2426クブン2628カン2930トドケデショ3235シンキ3840シテイ4042バアイ43455
指定を受ける
前月末日の
就労継続者数シテイ02ウ34ゼンゲツ79マツ910ヒ1011シュウロウ1315ケイゾク1517シャ1718スウ18195
【過去３年間における一般就労への移行者数】カコ13ネンカン46イッパン1012シュウロウ1214イコウ1618シャ1819スウ19205
氏名シメイ025 | 就職日（年月日）シュウショク02ビ23ネンガッピ475 | 就職先事業所名シュウショクサキ03ジギョウショ36メイ675 | 指定を受ける
前月末日の継続状況シテイ02ウ34ゼンゲツ79マツ910ヒ1011ケイゾク1214ジョウキョウ14165
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注１ 指定を受ける前月末日時点の継続状況には、就労が継続している場合には「継続」、離職している場合には「離
職」と記入。
注２ 行が足りない場合は適宜追加して記入。チュウ01シテイ35ウ67ゼンゲツ911マツジツ1113ジテン1315ケイゾク1618ジョウキョウ1820シュウロウ2325ケイゾク2628バアイ3234ケイゾク3739リショク4143バアイ4749リ5253ショク5657キニュウ5961チュウ6364ギョウ6667タ6869バアイ7274テキギ7577ツイカ7779キニュウ81835