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手数料免除申請書
年 月 日
（あて先）札幌市長
申請者 住 所
氏 名
札幌市介護保険条例第１４条第２項の規定による免除を申請します。
１．免除事由
※該当するものに
☑を付けること
□ 同一の事業所において別表各項の左欄に掲げるサービス及び右欄に掲げ
るサービスを一体的に運営するための指定申請（指定更新を含む）
□ 札幌市の被保険者が札幌市の区域外の事業所からサービス提供を受ける
ための指定申請（指定更新を含む）
□ 特別養護老人ホームで行う空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護
の指定申請（指定更新を含む）
□ その他（詳細な理由を下記にご記入ください。）
２．サービス種類
３．事業所等
名 称
所在地
（郵便番号 － ）
（ビルの名称等）
４．指定日又は現に
受けている指
定（許可）の有
効期間満了日
新 規 指定予定日 年 月 日
更 新
現に受けている指定（許可）の有効期間満了日
年 月 日
介護保険事業所番号
法人にあっては、主たる事務所の所
在地、名称及び代表者の氏名
別表
項 左欄 右欄
１ 訪問介護 第1号訪問事業
2 訪問入浴介護 介護予防訪問入浴介護
3 訪問看護 介護予防訪問看護
4 訪問リハビリテーション 介護予防訪問リハビリテーション
5 居宅療養管理指導 介護予防居宅療養管理指導
6 通所介護 第1号通所事業
7 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション
8 短期入所生活介護 介護予防短期入所生活介護
9 短期入所療養介護 介護予防短期入所療養介護
10 特定施設入居者生活介護 介護予防特定施設入居者生活介護
11 福祉用具貸与 介護予防福祉用具貸与
12 特定福祉用具販売 特定介護予防福祉用具販売
13 地域密着型通所介護 第1号通所事業
14 認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護
15 小規模多機能型居宅介護 介護予防小規模多機能型居宅介護
16 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護
17 介護予防支援 第1号介護予防支援事業
18 居宅介護支援 介護予防支援