介護と障害福祉サービスの通知文
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手数料免除申請書 年 月 日 （あて先）札幌市長 申請者 住 所 氏 名 札幌市介護保険条例第１４条第２項の規定による免除を申請します。 １．免除事由 ※該当するものに ☑を付けること □ 同一の事業所において別表各項の左欄に掲げるサービス及び右欄に掲げ るサービスを一体的に運営するための指定申請（指定更新を含む） □ 札幌市の被保険者が札幌市の区域外の事業所からサービス提供を受ける ための指定申請（指定更新を含む） □ 特別養護老人ホームで行う空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護 の指定申請（指定更新を含む） □ その他（詳細な理由を下記にご記入ください。） ２．サービス種類 ３．事業所等 名 称 所在地 （郵便番号 － ）