全文
強調を解除⚠️ 元資料の作成方法によっては文字の整列が崩れる場合があります。その際は「元ファイルを開く」でご確認ください。
（更新様式１）
年 月 日
札幌市長 様
年 月 日
指定(許可)更新申請をしないとする旨の申出書
介護保険事業所番号
指定更新に係る申請をしないとする事業所（施設）
名 称
所在地
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置
介護保険法の規定による指定更新に係る申請をしないとする旨を申し出ます。
指定更新に係る申請をしないとする理由
申出に係るサービスの指定(許可)有効期間満了日
住所
氏名
申請者
法人にあっては、主たる事務所の所在地並び
に名称及び代表者の職名並びに氏名
申出に係るサービスの種類