指定更新申請書（別紙様式第三号（五））（（第１号訪問事業・第１号通所事業））

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別紙様式第三号（五）年月日申請者　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。法人番号 -）都道市区府県町村（内線） -）都道市区府県町村 -）都道市区府県町村 -）都道市区府県町村 -）都道市区府県町村備考指定更新申請書市（区・町・村）長殿所在地名称代表者職名・氏名申　請　者フリガナ連絡先電話番号ＦＡＸ番号 Email 名称主たる事務所の所在地（郵便番号氏　名代表者の住所（郵便番号代表者の職名・氏名・生年月日職名フリガナ生年月日事業所事業等の種類介護保険事業所番号指定有効期間満了日当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときフリガナフリガナ名称所在地（郵便番号名称主たる事務所の所在地（郵便番号管理者フリガナ生年月日氏名住所（郵便番号１２３４　「事業等の種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。　様式右上の申請者の所在地と様式中央の申請者欄の主たる事務所の所在地は必ず一致させる必要はありません。また、申請者欄の主たる事務所の所在地は、原則として、登記事項証明書の内容を記載してください。ただし、建物名や部屋番号を追記することも可能です。　電子申請届出システムを利用する際は、「事業等の種類」に該当する付表を入力してください。　「当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき」の対象が２つ以上の場合は、付表に該当する事業所を記入してください。