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指定更新申請書（別紙様式第三号（五））（（第１号訪問事業・第１号通所事業））介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき
別紙様式第三号（五） 年月日 申請者 介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 法人番号 -） 都道市区 府県町村 （内線） -） 都道市区 府県町村 -） 都道市区 府県町村 -） 都道市区 府県町村 -） 都道市区 府県町村 備考 指定更新申請書 市（区・町・村）長殿 所在地 名称 代表者職名・氏名 申 請 者 フリガナ 連絡先 電話番号ＦＡＸ番号 Email 名称 主たる事務所の 所在地 （郵便番号 氏 名 代表者の住所 （郵便番号 代表者の職名・氏名・ 生年月日 職名 フリガナ生年月日 事 業 所 事業等の種類介護保険事業所番号 指定有効期間満了日 当該事業所の所在
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