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別紙様式第三号（一）7
変更届出書ヘンコウ02トドケデ24ショ457
年 | 月 | 日
市（区・町・村）長殿シ01ク23マチ45ムラ67オサ89ドノ9107 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイ02シャ237 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。ツギ01シテイ57ウ89ナイヨウ1113ヘンコウ1416トド2223デ24257
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
指定内容を変更した事業所等シテイ02ナイヨウ24ヘンコウ57ジギョウショ912トウ12137 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
サービスの種類シュルイ577
変更年月日ヘンコウ02ネンガッピ257 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
変更があった事項（該当に○）ヘンコウ02ジコウ68ガイトウ9117 | 変更の内容ヘンコウ02ナイヨウ357
事業所の名称ジギョウショ03メイショウ467 | （変更前）ヘンコウ13マエ347
事業所の所在地ジギョウショ03ショザイチ477
申請者の名称シンセイシャ03メイショウ467
主たる事務所の所在地オモ01ジム35ショ56ショザイチ7107
代表者の氏名、生年月日、住所及び職名ダイヒョウシャ03シメイ46セイネン79ガッピ911ジュウショ1214オヨ1415ショクメイ16187
登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）トウキ02ジコウ24ショウメイショ47ジョウレイナド8117
事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要7 | （変更後）ヘンコウ13ゴ347
利用者の推定数、利用者の定員リヨウシャ03スイテイスウ47リヨウシャ811テイイン12147
事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所7
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴7
運営規程7
その他タ237
備考ビコウ027 | １
２preserve7 | 「サービスの種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。
「変更があった事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。
なお、電子申請届出システムを利用する際は、「サービスの種類」に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力、付表以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように入力してください。7
別紙様式第三号（二）7
再開届出書サイカイ02トドケデ24ショ457
年 | 月 | 日
市（区・町・村）長殿シ01ク23マチ45ムラ67オサ89ドノ9107
所在地ショザイチ037
申請者シンセイ02シャ237 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。ツギ01ジギョウ57サイカイ810トド1617デ18197
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
再開した事業所サイカイ02ジギョウショ477 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
サービスの種類シュルイ577
再開した年月日サイカイ02ネンガッピ477
年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
備考ビコウ027 | 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
別紙様式第三号（三）7
廃止・休止届出書ハイシ02キュウシ35トドケデ57ショ787
年 | 月 | 日
市（区・町・村）長殿シ01ク23マチ45ムラ67オサ89ドノ9107
所在地ショザイチ037
申請者シンセイ02シャ237 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。ツギ01ジギョウ57ハイシ810キュウシ1113トド1819デ20217
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
廃止（休止）する事業所ハイシ02キュウシ35ジギョウショ8117 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
サービスの種類シュルイ577
廃止・休止の別ハイシ02キュウシ35ベツ677 | 廃止ハイシ027 | ・7 | 休止キュウシ027
廃止・休止する年月日ハイシ02キュウシ35ネンガッピ7107 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
廃止・休止する理由ハイシ02キュウシ35リユウ797
現にサービスを
受けている者に対する措置ゲン01ウ89モノ1314タイ1516ソチ18207
休止予定期間キュウシ02ヨテイ24キカン467 | 休止日キュウシ02ビ237 | ～7 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ニチ017
備考ビコウ027 | 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。ハイシ02マタ23キュウシ46ヒ89ツキ1112マエ1213トド1617デ18197
別紙様式第三号（四）7
指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所preserveカイゴ35ヨボウ57ニチジョウ810セイカツ1012シエン1214ソウゴウ1416ジギョウ1618ジギョウショ18217
指定申請書7
年 | 月 | 日
市（区・町・村）長殿シ01ク23マチ45ムラ67オサ89ドノ9107
所在地ショザイチ037
申請者 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名7
介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。ショ15167
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申 請 者サル01ショウ23モノ458 | フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラクサキ037 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
法人等の種類トウ23シュルイ467
代表者の職名・氏名・生年月日メイ56セイネン1012ガッピ12147 | 職名ショクメイ027 | フリガナ7 | 生年
月日セイネン02ガッピ357
氏 名シメイ037
代表者の住所 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
法人の吸収合併又は吸収分割における指定申請時に☑7
指定を受けようとする
事業所の種類シテイ02ウ34ジギョウ1113ショ1314シュルイ15177 | 同一所在地において行う事業等の種類 | 指定申請
対象事業等
（該当事業に○）シテイ02シンセイ24タイショウ57ジギョウ79トウ910ガイトウ1214ジギョウ14167 | 既に指定（登録）を受けている事業等
（該当事業に○）トウロク57トウ16177 | 指定申請をする事業等の開始予定年月日カイシ1113ヨテイ1315ネンガッピ15187 | 様 式サマ01シキ237
介護予防訪問介護相当サービスカイゴ02ヨボウ24ホウモン46カイゴ68ソウトウ8107 | 付表第
三号
（一）フヒョウ02ダイ23サンゴウ46イチ897
緩和した基準による訪問型サービス（定率）カンワ02キジュン46ホウモンガタ912テイリツ17197
緩和した基準による訪問型サービス（定額）カンワ02キジュン46ホウモンガタ912テイガク17197
介護予防通所介護相当サービスカイゴ02ヨボウ24ツウショ46カイゴ68ソウトウ8107 | 付表第
三号
（二）フヒョウ02ダイ23サンゴウ46ニ897
緩和した基準による通所型サービス（定率）カンワ02キジュン46ツウショガタ912テイリツ17197
緩和した基準による通所型サービス（定額）カンワ02キジュン46ツウショガタ912テイガク17197
既に指定（登録）を受けている事業所の種類（該当に〇）スデ01シテイ24トウロク57ウ910ジギョウショ1417シュルイ1820ガイトウ21237 | 訪問介護ホウモン13カイゴ357
基準該当訪問介護キジュン13ガイトウ35ホウモン57カイゴ797
通所介護ツウショ13カイゴ357
基準該当通所介護キジュン13ガイトウ35ツウショ57カイゴ797
地域密着型通所介護チイキ13ミッチャクガタ36ツウショ68カイゴ8107
介護保険事業所番号ショ677 | （既に指定又は許可を受けている場合）スデ127
指定を受けている他市町村名シテイ02ウ34タ89シチョウソン912メイ12137
医療機関コード等トウ787 | （保険医療機関として指定を受けている場合）ホケン13イリョウ35キカン57シテイ10127
備考ビコウ027 | １
２
３
４
５
６7 | 「指定申請対象事業等」「既に指定（登録）を受けている事業等」の欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
法人等の種類は、「社会福祉法人（社協以外）」、「社会福祉法人（社協）」、「医療法人」、「社団・財団」、「営利法人」、「非営利法人（ＮＰＯ）」、「農協」、「生協」、「その他法人」、「地方公共団体（都道府県）」、「地方公共団体（市町村）」、「地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）」、「非法人」、「その他」のいずれかを記入してください。
様式右上の申請者の所在地と様式中央の申請者欄の主たる事務所の所在地は必ず一致させる必要はありません。また、申請者欄の主たる事務所の所在地は、原則として、登記事項証明書の内容を記載してください。ただし、建物名や部屋番号を追記することも可能です。
指定を受けようとする事業所の種類に応じた付表と必要書類を添付してください。
「介護予防訪問介護相当サービス」「介護予防通所介護相当サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第１号で定める基準に基づき行われるサービスを指します。
「緩和した基準による訪問型サービス（定率）」「緩和した基準による訪問型サービス（定額）」「緩和した基準による通所型サービス（定率）」「緩和した基準による通所型サービス（定額）」は介護保険法施行規則第140条の63の６第２号で定める基準に基づき行われるサービスを指します。ショザイチ234237オモ248249ジムショ251254ショザイチ255258ゲンソク295297ツイキ334336カイゴ388390ヨボウ390392ホウモン392394カイゴ394396ソウトウ396398カイゴ404406ヨボウ406408ツウショ408410カイゴ410412ソウトウ412414カイゴホケンホウシコウキソクダイ420430ジョウ433434ダイ439440ゴウ441442サダ443444キジュン446448モト449450オコナ452453サ461462カンワ469471キジュン473475ホウモン478480ガタ480481テイリツ486488カンワ491493キジュン495497ホウモン500502ガタ502503テイガク508510カンワ513515キジュン517519ツウショ522524ガタ524525テイリツ530532カンワ535537キジュン539541ツウショ544546ガタ546547テイガク552554カイゴホ5575597
別紙様式第三号（五）7
指定更新申請書コウシン247
年 | 月 | 日
市（区・町・村）長殿シ01ク23マチ45ムラ67オサ89ドノ9107
所在地ショザイチ038
申請者 | 名称メイショウ028
代表者職名・氏名8
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。ショ1516コウシン22247
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申 請 者サル01ショウ23モノ458 | フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラクサキ037 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
代表者の職名・氏名・生年月日メイ56セイネン1012ガッピ12147 | 職名ショクメイ027 | フリガナ7 | 生年月日セイネン02ガッピ247
氏 名シメイ037
代表者の住所 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
事 業 所コト01ギョウ23ジョ458 | 事業等の種類ジギョウ02トウ23シュルイ468 | 介護保険事業所番号8
指定有効期間満了日シテイ02ユウコウ24キカン46マンリョウビ698
フリガナ7
名称ナ01ショウ127
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときトウガイ02ジギョウショ25ショザイチ69イガイ911バショ1214トウガイ1517ジギョウショ1720イチブ2123シヨウ2628ジムショ3134ユウ35367
フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
管理者カンリシャ038 | フリガナ7 | 生年月日セイネン02ガッピ248
氏名シメイ027
住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
備考ビコウ028 | １
２
３
４preserve7 | 「事業等の種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。
様式右上の申請者の所在地と様式中央の申請者欄の主たる事務所の所在地は必ず一致させる必要はありません。また、申請者欄の主たる事務所の所在地は、原則として、登記事項証明書の内容を記載してください。ただし、建物名や部屋番号を追記することも可能です。
電子申請届出システムを利用する際は、「事業等の種類」に該当する付表を入力してください。
「当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき」の対象が２つ以上の場合は、付表に該当する事業所を記入してください。ショザイチ4245オモ5657ジムショ5962ショザイチ6366オモ9192ジムショ9497ゲンソク103105ツイキ1421447
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項トウ22237 | preserve7
サービス種類91ＭＳ Ｐゴシック3128major（該当に〇）シュルイ46ガイトウ797 | 介護予防訪問介護相当サービス | 緩和した基準による訪問型サービス7 | 定率7
定額ガク127
事 業 所 | 法人番号ホウジン02バンゴウ247
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線） | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）ケンム68ショクシュ12147
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）トウ89ショクム10127 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23メイショウ46ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 訪問介護員等7
専 従7 | 兼 務7
常 勤（人）7
非常勤（人）7
常勤換算後の人数（人）7
利用者の推定数（人）7
サービス提供
責任者preserve91ＭＳ Ｐゴシック3128major※介護予防訪問介護相当サービス該当時テイキョウ46セキニンシャ710カイゴ1214ヨボウ1416ホウモン1618カイゴ1820ソウトウ2022ガイトウジ26297 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
（訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）ガタ34ジギョウ8107
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線） | ＦＡＸ番号
Email7
備考ビコウ027 | １
２
３
４7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。
「介護予防訪問介護相当サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第１号で定める基準に基づき行われるサービスを、「緩和した基準による訪問型サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第２号で定める基準に基づき行われるサービスを指します。ジュウギョウシャ1731767
（参考） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料ガタ78ジギョウショ1215トウ18197
■サービス提供責任者テイキョウ57セキニンシャ7107
サービス提供責任者preserve9ＭＳ Ｐゴシック3128major※介護予防訪問介護相当サービス該当時テイキョウ46セキニンシャ69カイゴ1113ヨボウ1315ホウモン1517カイゴ1719ソウトウ1921ガイトウ2527ジ27287 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
（訪問型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）ガタ34ジギョウ8107
■複数事業所フクスウ13ジギョウショ367
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線） | ＦＡＸ番号
Email7
付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項フヒョウ02ダイ23サンゴウ35ニ67ガタ910ジギョウショ1417トウ22237 | preserve7 | preserve7
サービス種類（該当に〇）シュルイ46ガイトウ797 | 介護予防通所介護相当サービス7 | 緩和した基準による通所型サービス7 | 定率7
定額ガク127
事 業 所 | 法人番号ホウジン02バンゴウ247
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）トウ89ショクム10127 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23メイショウ46ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
食堂及び機能訓練室の合計面積ショクドウ02オヨ23キノウ46クンレン68シツ89ゴウケイ1012メンセキ12147 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
（通所型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）ガタ34ジギョウ810ジギョウ1113ショ1314ショザイチ1417イガイ1719バショ2022イチブ2325ジッシ2527バアイ29317
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
食堂及び機能訓練室の合計面積ショクドウ02オヨ23キノウ46クンレン68シツ89ゴウケイ1012メンセキ12147 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 平面図ヘイメンズ037
preserve7
備考7 | １
２
３
４
５
６preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
機能訓練指導員については、生活相談員、看護職員又は介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。
サービス提供時間は、 送迎時間を除きます。
「介護予防通所介護相当サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第１号で定める基準に基づき行われるサービスを、「緩和した基準による通所型サービス」は介護保険法施行規則第140条の63の６第２号で定める基準に基づき行われるサービスを指します。preserveマタ132133ジュウギョウシャ254257ツウショ309311ツウショ3733757
（参考） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ18197
■サービス提供単位４以降テイキョウ57イコウ10127
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位５テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
（通所型サービス事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）7
■複数事業所又はサービス提供単位４以降フクスウ13ジギョウショ36マタ67テイキョウ12147
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
食堂及び機能訓練室の合計面積ショクドウ02オヨ23キノウ46クンレン68シツ89ゴウケイ1012メンセキ12147 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位５テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017