標準様式1 短期入所療養介護※

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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号bbbbbbbbbbbbbbbb 勤務時間数8888888888888888 シフト記号hiaadhiaaddhiaadhiaa 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号hidaddhidadahiddahid 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号dhidaadhidadhiaadahi 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号adhiaddahidddhidaddh 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号adddaddaaaddddda 勤務時間数8888888888888888 シフト記号ddhiaaddhiaadhiaaadd 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号addhidddhidddaahiada 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号aadhiddaadhiaddhiadd 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号idaaahiaddhiadddhiad 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号ddddddaadddaadda 勤務時間数8888888888888888 シフト記号hiaadhiaaddhiaadhiaa 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号hidaddhidadahiddahid 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号dhidaadhidadhiaadahi 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号adhiaddahidddhidaddh 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号adddaddaaaddddda 勤務時間数8888888888888888 シフト記号ddhiaaddhiaadhiaaadd 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号addhidddhidddaahiada 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号aadhiddaadhiaddhiadd 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号idaaahiaddhiadddhiad 勤務時間数88888888888888888888 シフト記号ddddddaadddaadda 勤務時間数8888888888888888 管理者医師薬剤師支援相談員理学療法士介護支援専門員看護職員看護職員看護職員看護職員介護職員介護職員介護職員介護職員看護職員介護職員介護職員介護職員介護職員看護職員介護職員介護職員 40160 30 指定介護老人保健施設（ユニット型） 620244○○○○ ４週予定 (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態 (9) 資格 (11) 16040 A A ー医師 16040 A薬剤師 16040 16040 A A ー理学療法士 16040 A介護支援専門員 16040 16040 A A 看護師看護師 16040 40 C看護師 12832 16040 ユニット１ ◎ユニット１A A 看護師介護福祉士 160 ユニット４介護職員Cー 12832 介護職員Aー 16040 ○○　EE次郎ユニット４介護職員Aー 16040 ○○　DD子 16040 ユニット４ユニット４介護職員A介護福祉士○○　BB子 ○○　CC次郎介護職員Cー 16040 ○ユニット４看護職員A看護師○○　AA三郎 16040 ユニット３ユニット３介護職員Aー○○　Y子 ○○　Z男 A介護福祉士ユニット３Aー ○○　W子 ○○　X太郎 A 16040 看護師○○　V男ユニット３ユニット３ 16040 ーユニット２A 16040 12832 ユニット２C ーー○○　U子 40 ユニット２A 看護師介護福祉士ユニット２A ユニット１ 12832 Cー ○ユニット２A 16040 ユニット１ユニット１ A A ーー 16040 16040 16040 16040 12832 160 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ◎ 36 27 28 29 (10) 氏　名厚労　太郎 ○○　A男 ○○　B子 ○○　C太 ○○　D美 ○○　E夫 ○○　F子 ○○　G太 ○○　H美 ○○　J太郎 ○○　K子 ○○　L太 ○○　M子 ○○　N男 ○○　P子 ○○　R次郎 ○○　S子 ○○　T太【記載例】 1/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 40160 30 指定介護老人保健施設（ユニット型） 620244○○○○ ４週予定 (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態 (9) 資格 (11) 36 (10) 氏　名【記載例】シフト記号勤務時間数 (15)【任意入力】人員基準の確認（看護職員・介護職員） ①看護職員②介護職員③看護職員と介護職員の合計常勤換算方法対象外の常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数常勤の従業者の人数看護職員介護職員＋＝（勤務形態の記号） ■ 常勤換算方法による人数基準：■ 常勤換算方法による人数基準：常勤換算の常勤の従業者が常勤換算の常勤の従業者が対象時間数（週平均）週に勤務すべき時間数常勤換算後の人数対象時間数（週平均）週に勤務すべき時間数常勤換算後の人数 ÷＝÷＝（小数点第2位以下切り捨て）（小数点第2位以下切り捨て） ■ 看護職員の常勤換算方法による人数■ 介護職員の常勤換算方法による人数常勤換算方法対象外の常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数＋＝＋＝週週 00 常勤換算の対象時間数勤務形態勤務時間数合計常勤換算の対象時間数当月合計週平均 00126.8人15.2人22.0人合計 A960240006A1,920480 当月合計週平均当月合計週平均当月合計週平均勤務形態勤務時間数合計 B00000B00000 0-D0000- C512128512128-C1283212832- 1,088272128326 D000 合計合計 60.86.8人123.215.2人 C D 32400.8128403.2 非常勤で専従非常勤で兼務記号区分 A常勤で専従 B常勤で兼務合計2,43260851212812合計 30 2/16 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間 1a：7:00～16:00（1:00）8 2b：9:00～18:00（1:00）8 3c：10:00～19:00（1:00）8 4d：12:00～21:00（1:00）8 5e：9:00～13:00（0:00）4 6f：13:00～18:30（0:00）5.5 7g：14:00～20:00（0:00）6 8h：16:00～0:00（0:00）8（夜勤）16:00～翌9:00勤務 9i：0:00～9:00（1:00）8（夜勤）16:00～翌9:00勤務 10j：～（0:00） 11k：～（0:00） 12l：～（0:00） 13m：～（0:00） 14n：～（0:00） 15o：～（0:00） 16p：～（0:00） 17q：～（0:00） 18r：～（）1 19s：～（）2 20t：～（）3 21u：～（）4 22v：～（）5 23w：～（）6 24x：～（）7 25y：～（）8 26z：～（）1 27x：～（）2 28aa：～（）3 29ab：～（）4 30ac：～（）5 31ad：～（）6 32ae：～（）7 33af：～（）8 34ag：7:00～9:30（0:00）2.5 -：16:30～20:00（0:00）3.5 -：-～-（-）61日に2回勤務する場合 ah：～（0:00） 35-：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合 ai：～（0:00） 36-：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No18～33を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No18～33以外は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。勤務時間自由記載欄（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数00 27 00 26 00 25 00 24 00 23 00 22 00 21 00 20 00 19 00 18 00 17 00 16 00 15 00 14 00 13 00 12 00 11 00 10 00 9 00 8 00 7 00 6 00 5 00 4 00 3 No (5) 職種 (6) 勤務形態 (7) 資格 00 2 00 1 指定介護老人保健施設（従来型） 620244○○○○ ４週 (8) 氏　名 (9) (10)1～4週目の勤務時間数合計 (11) 週平均勤務時間数 (12) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 4/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 No (5) 職種 (6) 勤務形態 (7) 資格指定介護老人保健施設（従来型） 620244○○○○ ４週 (8) 氏　名 (9) (10)1～4週目の勤務時間数合計 (11) 週平均勤務時間数 (12) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数00 54 00 53 00 52 00 51 00 50 00 49 00 48 00 47 00 46 00 45 00 44 00 43 00 42 00 41 00 40 00 39 00 38 00 37 00 36 00 35 00 34 00 33 00 32 00 31 00 30 00 29 00 28 5/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 No (5) 職種 (6) 勤務形態 (7) 資格指定介護老人保健施設（従来型） 620244○○○○ ４週 (8) 氏　名 (9) (10)1～4週目の勤務時間数合計 (11) 週平均勤務時間数 (12) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数00 81 00 80 00 79 00 78 00 77 00 76 00 75 00 74 00 73 00 72 00 71 00 70 00 69 00 68 00 67 00 66 00 65 00 64 00 63 00 62 00 61 00 60 00 59 00 58 00 57 00 56 00 55 6/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 No (5) 職種 (6) 勤務形態 (7) 資格指定介護老人保健施設（従来型） 620244○○○○ ４週 (8) 氏　名 (9) (10)1～4週目の勤務時間数合計 (11) 週平均勤務時間数 (12) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数 (13)【任意入力】人員基準の確認（看護職員・介護職員） ①看護職員②介護職員③看護職員と介護職員の合計常勤換算方法対象外の常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数常勤の従業者の人数看護職員介護職員＋＝（勤務形態の記号） ■ 常勤換算方法による人数基準：■ 常勤換算方法による人数基準：常勤換算の常勤の従業者が常勤換算の常勤の従業者が対象時間数（週平均）週に勤務すべき時間数常勤換算後の人数対象時間数（週平均）週に勤務すべき時間数常勤換算後の人数 ÷＝÷＝（小数点第2位以下切り捨て）（小数点第2位以下切り捨て） D非常勤で兼務 0400.00400.0 -D0000D0000 B常勤で兼務 C非常勤で専従記号区分 A常勤で専従 00 週週 B00000B00 000 - 合計00000合計 0000- A00000A0 当月合計週平均当月合計週平均当月合計週平均 000 C0000-C 勤務形態勤務時間数合計常勤換算の対象時間数勤務形態勤務時間数合計常勤換算の対象時間数当月合計週平均 0.0人 00 00000.0人0.0人合計 100 00 99 00 98 00 97 00 96 00 95 00 94 00 93 00 92 00 91 00 90 00 89 00 88 00 87 00 86 00 85 00 84 00 83 00 82 7/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 No (5) 職種 (6) 勤務形態 (7) 資格指定介護老人保健施設（従来型） 620244○○○○ ４週 (8) 氏　名 (9) (10)1～4週目の勤務時間数合計 (11) 週平均勤務時間数 (12) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 ■ 看護職員の常勤換算方法による人数■ 介護職員の常勤換算方法による人数常勤換算方法対象外の常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数＋＝＋＝合計合計 00.00.0人00.00.0人 8/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数指定介護老人保健施設（ユニット型） 620244○○○○ ４週 (10) 氏　名 (11) (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態 (9) 資格 00 2 00 1 00 4 00 3 00 6 00 5 00 8 00 7 00 10 00 9 00 12 00 11 00 14 00 13 00 16 00 15 00 18 00 17 00 20 00 19 00 22 00 21 00 24 00 23 00 26 00 25 00 28 00 27 00 29 9/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日指定介護老人保健施設（ユニット型） 620244○○○○ ４週 (10) 氏　名 (11) (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態 (9) 資格シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数 00 31 30 33 00 00 00 32 00 35 00 34 00 37 00 36 00 39 00 38 00 41 00 40 00 43 00 42 00 45 00 44 00 47 00 46 00 49 00 48 00 51 00 50 00 53 00 52 00 55 00 54 00 57 00 56 00 58 10/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日指定介護老人保健施設（ユニット型） 620244○○○○ ４週 (10) 氏　名 (11) (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態 (9) 資格シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数 00 59 00 61 00 60 00 63 00 62 00 65 00 64 00 67 00 66 00 69 00 68 00 71 00 70 00 73 00 72 00 75 00 74 00 77 00 76 00 79 00 78 00 81 00 80 00 83 00 82 00 85 00 84 00 87 00 86 11/16 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 入所者数（利用者数）（前年度の平均値または推定数）人 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日指定介護老人保健施設（ユニット型） 620244○○○○ ４週 (10) 氏　名 (11) (12)1～4週目の勤務時間数合計 (13) 週平均勤務時間数 (14) 兼務状況（兼務先/兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目予定 40160 30 No (5) ユニットリーダー (6) ユニット名 (7) 職種 (8) 勤務形態 (9) 資格シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数シフト記号勤務時間数 (15)【任意入力】人員基準の確認（看護職員・介護職員） ①看護職員②介護職員③看護職員と介護職員の合計常勤換算方法対象外の常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数常勤の従業者の人数看護職員介護職員＋＝（勤務形態の記号） ■ 常勤換算方法による人数基準：■ 常勤換算方法による人数基準：常勤換算の常勤の従業者が常勤換算の常勤の従業者が対象時間数（週平均）週に勤務すべき時間数常勤換算後の人数対象時間数（週平均）週に勤務すべき時間数常勤換算後の人数 ÷＝÷＝（小数点第2位以下切り捨て）（小数点第2位以下切り捨て） ■ 看護職員の常勤換算方法による人数■ 介護職員の常勤換算方法による人数常勤換算方法対象外の常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数＋＝＋＝ ## 00 00000.0人0.0人合計 A00000A B00000B00 勤務形態勤務時間数合計常勤換算の対象時間数勤務形態勤務時間数合計常勤換算の対象時間数当月合計週平均 0.0人 0記号区分 A常勤で専従 - 00-0-C 0 当月合計週平均当月合計週平均当月合計週平均 000 合計00000合計00 00 -D0000D0000 C000 00 合計合計 00.00.0人00.00.0人週週 D非常勤で兼務 0400.00400.0 B常勤で兼務 C非常勤で専従 00 89 00 88 00 91 00 90 00 93 00 92 00 95 00 94 00 97 00 96 00 99 00 98 12/16 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間 1a：7:00～16:00（1:00）8 2b：9:00～18:00（1:00）8 3c：10:00～19:00（1:00）8 4d：12:00～21:00（1:00）8 5e：9:00～13:00（0:00）4 6f：13:00～18:30（0:00）5.5 7g：14:00～20:00（0:00）6 8h：16:00～0:00（0:30）7.5（夜勤）16:00～翌9:00勤務 9i：0:00～9:00（0:30）8.5（夜勤）16:00～翌9:00勤務 10j：～（0:00） 11k：～（0:00） 12l：～（0:00） 13m：～（0:00） 14n：～（0:00） 15o：～（0:00） 16p：～（0:00） 17q：～（0:00） 18r：～（）1 19s：～（）2 20t：～（）3 21u：～（）4 22v：～（）5 23w：～（）6 24x：～（）7 25y：～（）8 26z：～（）1 27x：～（）2 28aa：～（）3 29ab：～（）4 30ac：～（）5 31ad：～（）6 32ae：～（）7 33af：～（）8 34ag：7:00～9:30（0:00）2.5 -：16:30～20:00（0:00）3.5 -：-～-（-）61日に2回勤務する場合 ah：～（0:00） 35-：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合 ai：～（0:00） 36-：～（0:00） -：-～-（-）1日に2回勤務する場合・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No18～33を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No18～33以外は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。勤務時間自由記載欄 ≪提出不要≫ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　記入方法　（【従来型】指定介護老人保健施設・短期入所療養介護）・・・直接入力する必要がある箇所です。・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。　なお、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に「シフト記号表（勤務時間帯）」も必ず添付して提出してください。　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 入所者数（利用者数／入院患者）を入力してください。入所者数は、前年度の平均値（前年度の入所者延数を当該前年度の日数で除して得た数。　　小数点第2位以下を切り上げ）とします。新規又は再開の場合は、推定数を入力してください。　(5) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。 No職種名 1管理者 2医師 3薬剤師 4看護職員 5介護職員 6支援相談員 7理学療法士 8作業療法士 9言語聴覚士 10栄養士 11介護支援専門員 12調理員 13事務員 14その他の従業者　(6) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。　　記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。記号区分 A常勤で専従 B常勤で兼務 C非常勤で専従 D非常勤で兼務（注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(7) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）　　複数の資格を保有する従業者については、当該事業所にて従事する業務に最も関連する資格１つを選択してください。人員基準上、求められている資格等は必ずご記入ください。　　 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　(8) 従業者の氏名を記入してください。　(9) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択または入力してください。）　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(10) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　　 ※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(11) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　(12) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　(13)【任意入力】常勤換算による配置が求められる職種について、各欄に該当する数字を確認・入力し、常勤換算後の人数を算出してください。　　　　○ 常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、　　　　　常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算する。　　　　　したがって、勤務形態「A：常勤で専従」及び「B：常勤で兼務」については、実態に応じて「常勤換算の対象時間数」及び「常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数」を確認し、　　　　　手入力すること。　　　　○ 職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、　　　　　１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、人員基準の確認の表においては、「常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数」の欄に　　　　　１（人）として入力してください。また、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。下記の記入方法に従って、入力してください。【留意事項】・初期設定では、誤入力防止のため「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」のシートに保護がかかっていますので、行の追加・削除等を行う場合は「シートの保護」を解除してください。（「校閲」⇒「シート保護の解除」をクリック。PWは設定していません。再度、シートを保護する場合は、「シートの保護」⇒「OK」をクリック。）・従業者の入力行が足りない場合は、適宜、行を追加してください。その際、計算式及びプルダウンの設定に支障をきたさないよう留意してください。・「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（参考様式）には計算式を設定していますが、入力の補助を目的とするものですので、結果については作成者の責任にてご確認ください。・必要項目を満たしていれば、各施設で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。 ≪提出不要≫ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　記入方法　（【ユニット型】指定介護老人保健施設・短期入所療養介護）・・・直接入力する必要がある箇所です。・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。　なお、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に「シフト記号表（勤務時間帯）」も必ず添付して提出してください。　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 入所者数（利用者数／入院患者）を入力してください。入所者数は、前年度の平均値（前年度の入所者延数を当該前年度の日数で除して得た数。　　小数点第2位以下を切り上げ）とします。新規又は再開の場合は、推定数を入力してください。　(5) ユニットリーダーに以下の印をつけてください。　　ユニットケアリーダー研修を受講した従業者（以下、「研修受講者」）　・・・　◎ 　　研修受講者ではない、ユニットにおけるケアに責任を持つ従業者　　　　・・・　○ 　(6) ユニットに属する従業者（看護職員・介護職員）については、その属するユニット名を入力してください。　　記入の順序はユニットごとにまとめてください。また、夜勤時間帯に、２ユニットごとに1人以上の看護職員・介護職員を配置する場合は、　　原則、そのユニットを並べて記載してください。　　なお、夜勤時間帯に２ユニットを担当する従業者は、通常主に担当するユニット名を入力してください。　(7) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。ただし、ユニットに属する看護職員の場合は、看護職員・介護職員をユニット単位でまとめて記載してください。 No職種名 1管理者 2医師 3薬剤師 4看護職員 5介護職員 6支援相談員 7理学療法士 8作業療法士 9言語聴覚士 10栄養士 11介護支援専門員 12調理員 13事務員 14その他の従業者　(8) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。　　記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。記号区分 A常勤で専従 B常勤で兼務 C非常勤で専従 D非常勤で兼務（注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(9) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）　　複数の資格を保有する従業者については、当該事業所にて従事する業務に最も関連する資格１つを選択してください。人員基準上、求められている資格等は必ずご記入ください。　　 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　　 ※ユニットケアリーダー研修を受講した従業者については、必要に応じて、ユニットケアリーダー研修修了証の写しを添付資料として提出してください。　(10) 従業者の氏名を記入してください。　(11) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択または入力してください。）　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(12) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　　 ※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(13) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　(14) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　(15)【任意入力】常勤換算による配置が求められる職種について、各欄に該当する数字を確認・入力し、常勤換算後の人数を算出してください。　　　　○ 常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、　　　　　常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算する。　　　　　したがって、勤務形態「A：常勤で専従」及び「B：常勤で兼務」については、実態に応じて「常勤換算の対象時間数」及び「常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数」を確認し、　　　　　手入力すること。　　　　○ 職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、　　　　　１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、人員基準の確認の表においては、「常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数」の欄に　　　　　１（人）として入力してください。また、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。下記の記入方法に従って、入力してください。【留意事項】・初期設定では、誤入力防止のため「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」のシートに保護がかかっていますので、行の追加・削除等を行う場合は「シートの保護」を解除してください。（「校閲」⇒「シート保護の解除」をクリック。PWは設定していません。再度、シートを保護する場合は、「シートの保護」⇒「OK」をクリック。）・従業者の入力行が足りない場合は、適宜、行を追加してください。その際、計算式及びプルダウンの設定に支障をきたさないよう留意してください。・「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（参考様式）には計算式を設定していますが、入力の補助を目的とするものですので、結果については作成者の責任にてご確認ください。・必要項目を満たしていれば、各施設で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。１．サービス種別 Noサービス種別 1指定介護老人保健施設（従来型） 2指定介護老人保健施設（ユニット型） 3指定介護老人保健施設（サテライト型） 4指定介護老人保健施設（医療機関併設型） 5指定介護老人保健施設（分館型） 6指定介護老人保健施設（従来型）・短期入所療養介護 7指定介護老人保健施設（従来型）・短期入所生活介護 8ー 9ー 10ー 11ー 12ー 13ー 14ー２．職種名・資格名称職種名管理者医師薬剤師看護職員介護職員支援相談員理学療法士作業療法士言語聴覚士栄養士介護支援専門員調理員事務員その他の従業者ーー医師薬剤師看護師介護福祉士ー理学療法士作業療法士言語聴覚士栄養士介護支援専門員ーーーーーーー准看護師ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー【自治体の皆様へ】 ※ INDIRECT関数使用のため、以下のとおりセルに「名前の定義」をしています。　21行目・・・「職種」　C列・・・「管理者」　D列・・・「医師」　E列・・・「薬剤師」　F列・・・「看護職員」　G列・・・「介護職員」　H列・・・「支援相談員」　I列・・・「理学療法士」　J列・・・「作業療法士」　K列・・・「言語聴覚士」　L列・・・「栄養士」　M列・・・「介護支援専門員」　N列・・・「調理員」　O列・・・「事務員」　P列・・・「その他の従業者」 ※自治体の条例により定められた資格等、自治体独自の資格を追加する必要がある場合は、上表の空欄に資格名称を追加してください。　行が足りない場合は、適宜追加してください。 ※職種を追加したい場合は、21行目に職種名を追加し、それぞれの列に必要資格を入力してください。　その後、以下の手順で必要資格について「名前の定義」をします。　・「数式」タブ　⇒　「名前の定義」を選択　・「名前」に職種名を入力　・「参照範囲」にその職種の必要資格を範囲設定する　⇒　OKボタン　編集したい場合は、「数式」タブ　⇒　「名前の管理」で編集してください。資格【自治体の皆様へ】本様式を使用する想定のサービス種別と、代表的な組み合わせを記載しています。ここにない組み合わせについては、地域の実情に応じて適宜追加してください。