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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
18 8 88 8 8 8 88 8 8 8 88 8 8 8 88 8
28 88 8 88 88 8 88 88 8 88 88 8 8
38 88 8 88 88 8 88 88 8 88 88 8 8
44 44 4 4 4 44 4 4 4 44 4 4 4 44 4 4
54 44 4 4 4 44 4 4 4 44 4 4 4 44 4 4
64 4 4 444 4 4 444 4 4 444 4 4 44
744 44 4 44 44 44 44 44 44
844 44 44 44 44 44 44 44
944 444 4444 4444 44
10
11
12
13
14
15
16
17
18
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）（勤務形態の記号）
(新規申請の場合は推定数）常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
（平均利用者数）
■ 常勤換算方法による人数 基準：
サービス提供責任者
常勤換算の常勤の従業者が
平均利用者数 （※）の必要配置人数対象時間数（週平均） 週に勤務すべき時間数
÷＝⇒÷＝
（小数点第1位に切り上げ）（小数点第2位以下切り捨て）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
その端数を増すごとに１人以上で可常勤換算方法対象外の
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数
40160
30
訪問介護
620244
予定
４週
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
訪問介護員A介護福祉士○○ A郞16040
管理者Aー厚労 太郎16040
訪問介護員C介護職員初任者研修修了者○○ C子8020
サービス提
供責任者
A実務者研修修了者○○ B子16040
訪問介護員C介護職員初任者研修修了者○○ E子8020
訪問介護員C介護職員初任者研修修了者○○ D子8020
訪問介護員C介護職員初任者研修修了者○○ G子6416
訪問介護員C介護職員初任者研修修了者○○ F子6817
00
訪問介護員C介護職員初任者研修修了者○○ H子6015
00
00
00
00
00
00
00
00
記号区分
1月2月3月合計当月合計 週平均当月合計 週平均A常勤で専従
92A320
00
（人）
勤務形態
勤務時間数合計常勤換算の対象時間数
C非常勤で専従要支援者等15161546B000
80002B常勤で兼務要介護者303131
非常勤で兼務
合計45.3 47.4 46.3 139D
432 108432 108-D通院等0.30.40.31C
46.3
合計752 188432 1082
0000-
合計
週
常勤換算後の人数
46.3401.21.2人以上108402.7
【記載例】
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
40160
30
訪問介護
620244
予定
４週
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
【記載例】
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置＋＝
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
22.74.7人
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
2700
00
00
00
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00
00
00
00
00
00
00
00
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問介護
620244
４週
予定
3/11
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問介護
620244
４週
予定
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
5400
00
00
00
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00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
4/11
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問介護
620244
４週
予定
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
8100
00
00
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00
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00
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00
00
00
00
00
5/11
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問介護
620244
４週
予定
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
##
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）（勤務形態の記号）
(新規申請の場合は推定数）常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
（平均利用者数）
■ 常勤換算方法による人数 基準：
サービス提供責任者
常勤換算の常勤の従業者が
平均利用者数 （※）の必要配置人数対象時間数（週平均） 週に勤務すべき時間数
÷＝⇒÷＝
（小数点第1位に切り上げ）（小数点第2位以下切り捨て）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
週
常勤換算後の人数
0400.01.0人以上0400.0
0
合計00000
00-
非常勤で兼務00-D
合計0000D
00通院等0C
00
C非常勤で専従要支援者等0B000
0000B常勤で兼務要介護者0A0
00
1月2月3月合計当月合計 週平均当月合計 週平均
（人）
勤務形態
勤務時間数合計常勤換算の対象時間数記号区分
A常勤で専従
00
6/11
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
1週目2週目3週目4週目5週目
No
(4)
職種
(5)
勤務
形態
(6)
資格
(7) 氏 名
(8)
40160
30
訪問介護
620244
４週
予定
その端数を増すごとに１人以上で可常勤換算方法対象外の
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置＋＝
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
合計
00.00.0人
7/11
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）(13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）（勤務形態の記号）
(新規申請の場合は推定数）常勤換算方法対象外の
常勤の従業者の人数
（平均利用者数）
■ 常勤換算方法による人数 基準：
サービス提供責任者
常勤換算の常勤の従業者が
平均利用者数 （※）の必要配置人数対象時間数（週平均） 週に勤務すべき時間数
÷＝⇒÷＝
（小数点第1位に切り上げ）（小数点第2位以下切り捨て）
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人または■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数
その端数を増すごとに１人以上で可常勤換算方法対象外の
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置常勤の従業者の人数常勤換算方法による人数
0
0
0
00
No(7) 氏 名
(4)
職種
(5)
勤務
形態
1週目
00
(6)
資格
00
00
00
00
00
00
00
00
00000-
D
B
00.0
000.0
0.0
週平均
0.0
0.0
勤務形態
勤務時間数合計区分
当月合計常勤で専従
0-
40160
2週目3週目
(8)
30
6
0
要介護者
1月
（人）
00
00
0
00
00
00
0
訪問介護
20244
0.0
週平均
常勤換算の対象時間数記号
当月合計A
0.0
0.000B常勤で兼務
C非常勤で専従
非常勤で兼務
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
0
0
0
0.0
0
0
A
合計
2月3月
0
D
C
要支援者等
通院等
合計
01.0人以上
00.0
0.040
週
0
４週
予定
常勤換算後の人数
0400.0
合計
合計00
4週目5週目
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表サービス種別(）
令和()年月事業所名(）
(1)
(2)
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月
当月の日数日
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
No(7) 氏 名
(4)
職種
(5)
勤務
形態
1週目(6)
資格
40160
2週目3週目
(8)
30
6
訪問介護
20244
(11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の
内容）等
４週
予定
4週目5週目
(9)1～4週
目の勤務時
間数合計
(10)
週平均
勤務時間数
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置＋＝
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われている
00.00.0人