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（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問介護ホウモン02カイゴ241 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
当月の日数トウゲツ02ニッスウ351 | 30 | 日ニチ011
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 管理者カンリシャ031 | A | ー | 厚労 太郎コウロウ02タロウ351 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
2 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | A | 介護福祉士カイゴ02フクシシ251 | ○○ A郞ロウ451 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
3 | サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ691 | A | 実務者研修修了者シュウリョウ571 | ○○ B子コ451 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 160 | 40
4 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | C | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121 | ○○ C子コ451 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 80 | 20
5 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | C | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121 | ○○ D子コ451 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 80 | 20
6 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | C | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121 | ○○ E子コ451 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 80 | 20
7 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | C | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121 | ○○ F子コ451 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 68 | 17
8 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | C | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121 | ○○ G子コ451 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 64 | 16
9 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | C | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121 | ○○ H子コ451 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 60 | 15
10 | 0 | 0
11 | 0 | 0
12 | 0 | 0
13 | 0 | 0
14 | 0 | 0
15 | 0 | 0
16 | 0 | 0
17 | 0 | 0
18 | 0 | 0
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）テイキョウ810セキニンシャ1013ハイチ1416キジュン1618ゼン1920ゲツ2223リヨウシャ2427スウ27281 | (13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）ニンイ57ニュウリョク79ジンイン1012キジュン1214カクニン1517ホウモン1820カイゴイン20231 | （勤務形態の記号）キンム13ケイタイ35キゴウ681
(新規申請の場合は推定数）シンキ13シンセイ35バアイ68スイテイスウ9121 | （人）ニン121 | 勤務形態キンム02ケイタイ241 | 勤務時間数合計キンム02ジカンスウ25ゴウケイ571 | 常勤換算の対象時間数ジョウキン02カンサン24タイショウ57ジカン79スウ9101 | 常勤換算方法対象外のジョウキン02カンサン24ホウホウ46タイショウガイ691 | 記号キゴウ021 | 区分クブン021
1 | 2 | 3 | 合計ゴウケイ021 | 当月合計トウゲツ02ゴウケイ241 | 週平均シュウヘイキン031 | 当月合計トウゲツ02ゴウケイ241 | 週平均シュウヘイキン031 | 常勤の従業者の人数ジョウキン02ジュウギョウシャ36ニンズウ791 | A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
要介護者ヨウ01カイゴ13シャ341 | 30 | 31 | 31 | 92 | A1 | 320 | 80 | 0 | 0 | 2 | B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
要支援者等ヨウシエン03シャ34トウ451 | 15 | 16 | 15 | 46 | B1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
通院等ツウイン02トウ231 | 0.3 | 0.4 | 0.3 | 1 | C1 | 432 | 108 | 432 | 108 | -1 | D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
合計ゴウケイ021 | 45.3 | 47.4 | 46.3 | 139 | D1 | 0 | 0 | 0 | 0 | -1
（平均利用者数）ヘイキン13リヨウシャ36スウ671 | 合計ゴウケイ021 | 752 | 188 | 432 | 108 | 2
46.333333333333336
■ 常勤換算方法による人数ジョウキン24カンサン46ホウホウ68ニンズウ11131 | 基準：キジュン021 | 週
サービス提供責任者1 | 常勤換算のジョウキン02カンサン241 | 常勤の従業者がジョウキン02ジュウギョウシャ361
平均利用者数ヘイキン02リヨウシャ25スウ561 | （※）1 | の必要配置人数ヒツヨウ13ハイチ35ニンズウ571 | 対象時間数（週平均） | 週に勤務すべき時間数 | 常勤換算後の人数ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ681
46.333333333333336 | ÷1 | 40 | ＝1 | 1.1583333333333334 | ⇒1 | 1.2000000000000002 | 108 | ÷1 | 40 | ＝1 | 2.7
（小数点第1位に切り上げ）ショウスウテン14ダイ45イ67キ89ア10111 | （小数点第2位以下切り捨て）ショウスウテン14ダイ45イ67イカ79キ910ス11121
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人またはイカ35ヨウケン68スベ910ミ1112バアイ1416リヨウシャ1720カズ2122ニン25261 | ■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数ホウモン24カイゴイン47トウ78ジョウキン911カンサン1113ホウホウ1315ニンズウ18201
その端数を増すごとに１人以上で可 | 常勤換算方法対象外のジョウキン02カンサン24ホウホウ46タイショウガイ691
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置ジョウキン35テイキョウ1012セキニンシャ1215ニン1718イジョウ1820ハイチ20221 | 常勤の従業者の人数 | 常勤換算方法による人数ジョウキン02カンサン24ホウホウ46ニンズウ9111 | 合計ゴウケイ021
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置テイキョウ79セキニンシャ912ギョウム1315オモ1617ジュウジ2022モノ2425ニン2728イジョウ2830ハイチ30321 | 2 | ＋1 | 2.7 | ＝1 | 4.7
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われているテイキョウ79セキニンシャ912オコナ1314ギョウム1517コウリツテキ1821オコナ22231
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問介護ホウモン02カイゴ241 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
当月の日数トウゲツ02ニッスウ351 | 30 | 日ニチ011
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 0 | 0
2 | 0 | 0
3 | 0 | 0
4 | 0 | 0
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100 | 0 | 0
(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）テイキョウ810セキニンシャ1013ハイチ1416キジュン1618ゼン1920ゲツ2223リヨウシャ2427スウ27281 | (13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）ニンイ57ニュウリョク79ジンイン1012キジュン1214カクニン1517ホウモン1820カイゴイン20231 | （勤務形態の記号）キンム13ケイタイ35キゴウ681
(新規申請の場合は推定数）シンキ13シンセイ35バアイ68スイテイスウ9121 | （人）ニン121 | 勤務形態キンム02ケイタイ241 | 勤務時間数合計キンム02ジカンスウ25ゴウケイ571 | 常勤換算の対象時間数ジョウキン02カンサン24タイショウ57ジカン79スウ9101 | 常勤換算方法対象外のジョウキン02カンサン24ホウホウ46タイショウガイ691 | 記号キゴウ021 | 区分クブン021
1 | 2 | 3 | 合計ゴウケイ021 | 当月合計トウゲツ02ゴウケイ241 | 週平均シュウヘイキン031 | 当月合計トウゲツ02ゴウケイ241 | 週平均シュウヘイキン031 | 常勤の従業者の人数ジョウキン02ジュウギョウシャ36ニンズウ791 | A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
要介護者ヨウ01カイゴ13シャ341 | 0 | A1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
要支援者等ヨウシエン03シャ34トウ451 | 0 | B1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
通院等ツウイン02トウ231 | 0 | C1 | 0 | 0 | 0 | 0 | -1 | D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
合計ゴウケイ021 | 0 | 0 | 0 | 0 | D1 | 0 | 0 | 0 | 0 | -1
（平均利用者数）ヘイキン13リヨウシャ36スウ671 | 合計ゴウケイ021 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0
0
■ 常勤換算方法による人数ジョウキン24カンサン46ホウホウ68ニンズウ11131 | 基準：キジュン021 | 週
サービス提供責任者1 | 常勤換算のジョウキン02カンサン241 | 常勤の従業者がジョウキン02ジュウギョウシャ361
平均利用者数ヘイキン02リヨウシャ25スウ561 | （※）1 | の必要配置人数ヒツヨウ13ハイチ35ニンズウ571 | 対象時間数（週平均） | 週に勤務すべき時間数 | 常勤換算後の人数ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ681
0 | ÷1 | 40 | ＝1 | 0 | ⇒1 | 1 | 0 | ÷1 | 40 | ＝1 | 0
（小数点第1位に切り上げ）ショウスウテン14ダイ45イ67キ89ア10111 | （小数点第2位以下切り捨て）ショウスウテン14ダイ45イ67イカ79キ910ス11121
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人またはイカ35ヨウケン68スベ910ミ1112バアイ1416リヨウシャ1720カズ2122ニン25261 | ■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数ホウモン24カイゴイン47トウ78ジョウキン911カンサン1113ホウホウ1315ニンズウ18201
その端数を増すごとに１人以上で可 | 常勤換算方法対象外のジョウキン02カンサン24ホウホウ46タイショウガイ691
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置ジョウキン35テイキョウ1012セキニンシャ1215ニン1718イジョウ1820ハイチ20221 | 常勤の従業者の人数 | 常勤換算方法による人数ジョウキン02カンサン24ホウホウ46ニンズウ9111 | 合計ゴウケイ021
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置テイキョウ79セキニンシャ912ギョウム1315オモ1617ジュウジ2022モノ2425ニン2728イジョウ2830ハイチ30321 | 0 | ＋1 | 0 | ＝1 | 0
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われているテイキョウ79セキニンシャ912オコナ1314ギョウム1517コウリツテキ1821オコナ22231
（標準様式1）ヒョウジュン13ヨウシキ352 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1 | サービス種別シュベツ461 | (1 | 訪問介護ホウモン02カイゴ241 | ）1
令和レイワ021 | 6 | (1 | 2024 | )1 | 年ネン011 | 4 | 月ゲツ011 | 事業所名ジギョウショ03メイ341 | (1 | ）1
(1)1 | ４週
(2)1 | 予定
(3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数ジギョウショ36ジョウキン1012ジュウギョウシャ1316キンム1719ジカン2224スウ24251 | 40 | 時間/週ジカン02シュウ341 | 160 | 時間/月ジカン02ツキ341
当月の日数トウゲツ02ニッスウ351 | 30 | 日ニチ011
No1 | (4)
職種2 | (5)
勤務
形態2 | (6)
資格シカク461 | (7) 氏 名2 | (8)1 | (9)1～4週目の勤務時間数合計 | (10)preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128週平均
勤務時間数ヘイキン68キンム911ジカン1113スウ13142 | (11) 兼務状況
（兼務先／兼務する職務の内容）等ケンム57ジョウキョウ79ケンム1113サキ1314ケンム1517ショクム1921ナイヨウ2224トウ25262
1週目シュウ12メ231 | 2週目シュウ12メ231 | 3週目シュウ12メ231 | 4週目シュウ12メ231 | 5週目シュウ12メ231
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0
月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日
1 | 0 | 0
2 | 0 | 0
3 | 0 | 0
4 | 0 | 0
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(12)サービス提供責任者の配置基準（前３か月の利用者数）テイキョウ810セキニンシャ1013ハイチ1416キジュン1618ゼン1920ゲツ2223リヨウシャ2427スウ27281 | (13)【任意入力】人員基準の確認（訪問介護員）ニンイ57ニュウリョク79ジンイン1012キジュン1214カクニン1517ホウモン1820カイゴイン20231 | （勤務形態の記号）キンム13ケイタイ35キゴウ681
(新規申請の場合は推定数）シンキ13シンセイ35バアイ68スイテイスウ9121 | （人）ニン121 | 勤務形態キンム02ケイタイ241 | 勤務時間数合計キンム02ジカンスウ25ゴウケイ571 | 常勤換算の対象時間数ジョウキン02カンサン24タイショウ57ジカン79スウ9101 | 常勤換算方法対象外のジョウキン02カンサン24ホウホウ46タイショウガイ691 | 記号キゴウ021 | 区分クブン021
1 | 2 | 3 | 合計ゴウケイ021 | 当月合計トウゲツ02ゴウケイ241 | 週平均シュウヘイキン031 | 当月合計トウゲツ02ゴウケイ241 | 週平均シュウヘイキン031 | 常勤の従業者の人数ジョウキン02ジュウギョウシャ36ニンズウ791 | A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
要介護者ヨウ01カイゴ13シャ341 | 0 | A1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
要支援者等ヨウシエン03シャ34トウ451 | 0 | B1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
通院等ツウイン02トウ231 | 0 | C1 | 0 | 0 | 0 | 0 | -1 | D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
合計ゴウケイ021 | 0 | 0 | 0 | 0 | D1 | 0 | 0 | 0 | 0 | -1
（平均利用者数）ヘイキン13リヨウシャ36スウ671 | 合計ゴウケイ021 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0
0
■ 常勤換算方法による人数ジョウキン24カンサン46ホウホウ68ニンズウ11131 | 基準：キジュン021 | 週
サービス提供責任者1 | 常勤換算のジョウキン02カンサン241 | 常勤の従業者がジョウキン02ジュウギョウシャ361
平均利用者数ヘイキン02リヨウシャ25スウ561 | （※）1 | の必要配置人数ヒツヨウ13ハイチ35ニンズウ571 | 対象時間数（週平均） | 週に勤務すべき時間数 | 常勤換算後の人数ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ681
0 | ÷1 | 40 | ＝1 | 0 | ⇒1 | 1 | 0 | ÷1 | 40 | ＝1 | 0
（小数点第1位に切り上げ）ショウスウテン14ダイ45イ67キ89ア10111 | （小数点第2位以下切り捨て）ショウスウテン14ダイ45イ67イカ79キ910ス11121
（※）以下の要件を全て満たす場合、利用者の数が50人またはイカ35ヨウケン68スベ910ミ1112バアイ1416リヨウシャ1720カズ2122ニン25261 | ■ 訪問介護員等の常勤換算方法による人数ホウモン24カイゴイン47トウ78ジョウキン911カンサン1113ホウホウ1315ニンズウ18201
その端数を増すごとに１人以上で可 | 常勤換算方法対象外のジョウキン02カンサン24ホウホウ46タイショウガイ691
・常勤のサービス提供責任者を３人以上配置ジョウキン35テイキョウ1012セキニンシャ1215ニン1718イジョウ1820ハイチ20221 | 常勤の従業者の人数 | 常勤換算方法による人数ジョウキン02カンサン24ホウホウ46ニンズウ9111 | 合計ゴウケイ021
・サービス提供責任者の業務に主として従事する者を1人以上配置テイキョウ79セキニンシャ912ギョウム1315オモ1617ジュウジ2022モノ2425ニン2728イジョウ2830ハイチ30321 | 0 | ＋1 | 0 | ＝1 | 0
・サービス提供責任者が行う業務が効率的に行われているテイキョウ79セキニンシャ912オコナ1314ギョウム1517コウリツテキ1821オコナ22231
≪提出不要≫テイシュツ13フヨウ351
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 記入方法 （訪問介護）ジュウギョウシャ03キンム46タイセイ79オヨ910キンム1113ケイタイ1315イチランヒョウ1518キニュウ1921ホウホウ2123ホウモン2527カイゴ27292
・・・直接入力する必要がある箇所です。チョクセツ35ニュウリョク57ヒツヨウ911カショ14161 | 下記の記入方法に従って、入力してください。カキ02キニュウ35ホウホウ57シタガ89ニュウリョク12141
・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。センタク1012ニュウリョク1416ヒツヨウ1820カショ23251
・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。サイショ24ネンゲツ68ラン89シュベツ1517ジギョウショ1922メイ2223ニュウリョク25271
(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。シュウ78レキ1112ツキ1213センタク20221
(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）ヨテイ68ジッセキ1113ヨテイ1618ジッセキ1921センタク2830ヨテイ3941ジッセキ4244ヨテイ4648ジッセキ4951オナ5253シメ6061バアイ6264センタク65671
(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。ジギョウショ58ジョウキン1214ジュウギョウシャ1518キンム1921ジカン2426スウ2627ニュウリョク28301
(4) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）ジュウギョウシャ58ショクシュ911カキ1618ガイトウ2123ショクシュ2527センタク3537チョクセツ4547ニュウリョク4749カノウ50521
記入の順序は、職種ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79ショクシュ11131
No1 | 職種名ショクシュ02メイ231
1 | 管理者カンリシャ031
2 | サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ691
3 | 訪問介護員ホウモン02カイゴ24イン451
※サービス提供責任者は介護訪問員から選任しますが、この場合は「サービス提供責任者」として1行にまとめて記入してください。テイキョウ57セキニンシャ710カイゴ1113ホウモン1315イン1516センニン1820バアイ2729テイキョウ3537セキニンシャ3740ギョウ4546キニュウ51531
(5) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。ジュウギョウシャ58キンム911ケイタイ1113カキ1820ガイトウ2325クブン2729キゴウ3032センタク40422
記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。preserveキニュウ46ジュンジョ79カク1112ショクシュ1214ナカ1516キンム1719ケイタイ1921クブン22241
記号キゴウ021 | 区分クブン021
A1 | 常勤で専従ジョウキン02センジュウ351
B1 | 常勤で兼務ジョウキン02ケンム351
C1 | 非常勤で専従ヒジョウキン03センジュウ461
D1 | 非常勤で兼務ヒジョウキン03ケンム461
（注）常勤・非常勤の区分についてチュウ12ジョウキン35ヒジョウキン69クブン10121
当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。12HGSｺﾞｼｯｸE3128雇用の形態は考慮しません12HGSｺﾞｼｯｸM3128。トウガイ35ジギョウショ58キンム1214ジカン1416トウガイ1820ジギョウショ2023サダ2728ジョウキン3436ジュウギョウシャ3740キンム4143ジカンスウ4649タッ5051コヨウ6365ケイタイ6668コウリョ69711
（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）タト34ジョウキンシャ710シュウ1112ジカン1517キンム1719ジギョウショ2730ヒセイキ3538コヨウ3840シュウ4647ジカン4951キンム5153ジュウギョウシャ5558ジョウキン5961アツカ61621
(6) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）ジュウギョウシャ58ホユウ911シカク1315ガイトウ2022シカク2426メイショウ2628センタク36381
保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。preserveホユウ46シカク68スベ910キニュウ1113ジンイン2123キジュン2325ジョウ2526モト2728シカク3234トウ3435ニュウリョク36381
※選択した資格及び研修に関して、preserve12HGSｺﾞｼｯｸM3128必要に応じて、12HGSｺﾞｼｯｸM3128資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。センタク810シカク1214オヨ1415ケンシュウ1618カン1920ヒツヨウ2325オウ2627シカクショウ3033マタ3334ケンシュウ3537シュウリョウ3739ショウトウ3941ウツ4243テンプ4547シリョウ4749テイシュツ52541
(7) 従業者の氏名を記入してください。ジュウギョウシャ58シメイ911キニュウ12141
(8) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。シンセイ57ジギョウ911カカ1213ジュウギョウシャ1417カンリシャ1821フク2223ゲツ2930ブン3031キンム3234ジカン3436ニュウリョク37391
※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。1
(9) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。ジュウギョウシャ58ゴウケイ1214キンム1416ジカンスウ1619ジドウ2022ケイサン2224アヤマ3132カクニン37391
※ 入力することができる時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。preserveニュウリョク68ジカン1618スウ1819トウガイ2123ジギョウショ2326ジョウキン3032ジュウギョウシャ3336キンム3739キンム4244ジカン4446スウ4647ジョウゲン48501
(10) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。ジュウギョウシャ69シュウヘイキン1316キンム1719ジカンスウ1922ジドウ2325ケイサン2527アヤマ3435カクニン40421
(11) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称、兼務する職務の内容について記入してください。シンセイ68ジギョウショ1013イガイ1315ジギョウショ1619シセツ2022ケンム2426バアイ2931ケンム3335サキ3536ジギョウショ3740シセツ4143メイショウ4446ケンム4749ショクム5153ナイヨウ5456キニュウ60621
同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。ドウイツ46ジギョウショ69ナイ910ケンム1113ケンム1820ショクム2224ナイヨウ2527キニュウ28301
その他、特記事項欄としてもご活用ください。タ67トッキ810ジコウ1012ラン1213カツヨウ18202
(12)前3か月の利用者数をそれぞれの欄に入力してください。新規または再開の場合は、推定数とします。ゼン56ゲツ89リヨウシャ1013スウ1314ラン2021ニュウリョク2224シンキ3133サイカイ3638バアイ3941スイテイ4345スウ45461
当該指定訪問介護事業所が提供する指定訪問介護のうち、通院等乗降介助に該当するもののみを利用した者の当該月における利用者の数については、0.1人として計算してください。トウガイ46シテイ68ホウモン810カイゴ1012ジギョウショ1215テイキョウ1618シテイ2022ホウモン2224カイゴ2426ツウイン3032トウ3233ジョウコウ3335カイジョ3537ガイトウ3840リヨウ4749モノ5152トウガイ5355ツキ5556リヨウシャ6063カズ6465ニン7475ケイサン78801
(13)【任意入力】 訪問介護員について、各欄に該当する数字を入力し、常勤換算後の人数を算出してください。ニンイ68ニュウリョク810ホウモン1214カイゴ1416イン1617カク2223ラン2324ガイトウ2527スウジ2931ニュウリョク3234ジョウキン3638カンサン3840ゴ4041ニンズウ4244サンシュツ45471
○ 常勤換算方法とは、非常勤の従業者について「事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、1
常勤の従業者の員数に換算する方法」であるため、常勤の従業者については常勤換算方法によらず、実人数で計算する。1
したがって、勤務形態「11FF000000Calibri2A11FF000000游ゴシック3128minor：常勤で専従」及び「11FF000000Calibri2B11FF000000游ゴシック3128minor：常勤で兼務」については、実態に応じて「常勤換算の対象時間数」及び「常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数」を確認し、1
手入力すること。1
○ 職員が育児・介護休業法による短時間勤務制度等を利用する場合、週30時間以上の勤務で、常勤換算方法での計算にあたり、常勤の従業者が勤務すべき時間数を満たしたものとし、ショクイン68イクジ911カイゴ1214キュウギョウ1416ホウ1617タンジカン2023キンム2325セイド2527トウ2728リヨウ2931バアイ3335シュウ3637ジカン3941イジョウ4143キンム4446ジョウキン4850カンサン5052ホウホウ5254ケイサン5658ジョウキン6365ジュウギョウシャ6669キンム7072ジカンスウ7578ミ79801
１（常勤）として取り扱うことが可能です。この場合、勤務形態の記号は「A」または「B」とし、人員基準の確認の表においては、「常勤換算方法対象外の常勤の従業者の人数」の欄にジョウキン79ト1314アツカ1516カノウ2022バアイ2729キンム3032ケイタイ3234キゴウ3537ジンイン5052キジュン5254カクニン5557ヒョウ5859ジョウキン6668カンサン6870ホウホウ7072タイショウガイ7275ジョウキン7678ジュウギョウシャ7982ニンズウ8385ラン87881
１（人）として入力してください。また、「(11)兼務状況等」の欄に「短時間勤務制度利用」と記入してください。ニン78ニュウリョク1214ケンム2931ジョウキョウ3133トウ3334ラン3637タンジカン3942キンム4244セイド4446リヨウ4648キニュウ50521
１．サービス種別シュベツ681
No1 | サービス種別名シュベツ46メイ671
1 | 訪問介護ホウモン02カイゴ241
2
3
4
5
２．職種名・資格名称ショクシュ24メイ45シカク68メイショウ8101
職種名ショクシュ02メイ231 | 管理者カンリシャ031 | サービス提供責任者テイキョウ46セキニンシャ691 | 訪問介護員ホウモン02カイゴイン251 | ー1 | ー1 | ー1 | ー1 | ー1 | ー1
資格シカク021 | ー1 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ251 | 介護福祉士カイゴ02フクシシ251
ー1 | 看護師1 | 看護師カンゴシ031
ー1 | 准看護師1 | 准看護師ジュンカンゴシ041
ー1 | 実務者研修修了者シュウリョウ571 | 実務者研修修了者ジツムシャ03ケンシュウ35シュウリョウシャ581
ー1 | 旧介護職員基礎研修課程修了者1 | 介護職員初任者研修修了者カイゴ02ショクイン24ショニンシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121
ー1 | 旧ホームヘルパー1級課程修了者キュウ01キュウ910カテイ1012シュウリョウシャ12151 | 生活援助従事者研修修了者セイカツ02エンジョ24ジュウジシャ47ケンシュウ79シュウリョウシャ9121
ー1 | 共生型訪問介護のサービス提供責任者キョウセイ02ガタ23ホウモン35カイゴ57テイキョウ1214セキニンシャ14171 | 旧介護職員基礎研修課程修了者キュウ01カイゴ13ショクイン35キソ57ケンシュウ79カテイ911シュウリョウシャ11141
ー1 | ー1 | 旧ホームヘルパー1級課程修了者キュウ01キュウ910カテイ1012シュウリョウシャ12151
ー1 | ー1 | 旧ホームヘルパー2級課程修了者キュウ01キュウ910カテイ1012シュウリョウシャ12151
ー1 | ー1 | ー1
ー1 | ー1 | ー1
ー1 | ー1 | ー1
ー1 | ー1 | ー1
【自治体の皆様へ】ジチタイ14ミナサマ571
※ INDIRECT関数使用のため、以下のとおりセルに「名前の定義」をしています。カンスウ1012シヨウ1214イカ1820ナマエ2830テイギ31331
12行目・・・「職種」ギョウメ35ショクシュ9111
C列・・・「管理者」レツ23カンリシャ7101
D列・・・「サービス提供責任者」レツ23テイキョウ1113セキニンシャ13161
E列・・・「訪問介護員」レツ23ホウモン79カイゴイン9121
※自治体の条例により定められた資格等、自治体独自の資格を追加する必要がある場合は、上表の空欄に資格名称を追加してください。ジチタイ14ジョウレイ57サダ1011シカク1517トウ1718ジチタイ1922ドクジ2224シカク2527ツイカ2830ヒツヨウ3234バアイ3739ジョウヒョウ4143クウラン4446シカク4749メイショウ4951ツイカ52541
行が足りない場合は、適宜追加してください。ギョウ12タ34バアイ79テキギ1113ツイカ13151
※職種を追加したい場合は、12行目に職種名を追加し、それぞれの列に必要資格を入力してください。ショクシュ13ツイカ46バアイ911ギョウメ1517ショクシュ1820メイ2021ツイカ2224レツ3132ヒツヨウ3335シカク3537ニュウリョク38401
その後、以下の手順で必要資格について「名前の定義」をします。ゴ34イカ57テジュン810ヒツヨウ1113シカク1315ナマエ2022テイギ23251
・「数式」タブ ⇒ 「名前の定義」を選択スウシキ35ナマエ1214テイギ1517センタク19211
・「名前」に職種名を入力ナマエ35ショクシュ79メイ910ニュウリョク11131
・「参照範囲」にその職種の必要資格を範囲設定する ⇒ OKボタンサンショウ35ハンイ57ショクシュ1113ヒツヨウ1416シカク1618ハンイ1921セッテイ21231
編集したい場合は、「数式」タブ ⇒ 「名前の管理」で編集してください。ヘンシュウ13バアイ68スウシキ1113ナマエ2022カンリ2325ヘンシュウ27291