標準様式1 通所リハビリテーション※

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（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 88888888888888888888 77777777777777777777 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 88888888888888888888 77777777777777777777 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 88888888888888888888 77777777777777777777 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa 88888888888888888888 77777777777777777777 77777777777777777777 77777777777777777777 77777777777777777777 20202020202020202020202020202020202020202020202020202020 00 14035 (14) サービス提供時間内の勤務延時間数 14035 14035 理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員 13 シフト記号 (15) 利用者数介護職員経験を有する看護師他のリハビリテーション提供者勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数 12 シフト記号 11勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数0 シフト記号 0 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数0 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数シフト記号シフト記号 0 00 8 シフト記号 9 10 7勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数0 シフト記号 0 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数0 シフト記号シフト記号 0 00 4Aー○○　C男シフト記号 5 介護職員 6 勤務時間数16040 サービス提供時間内の勤務時間数14035 A理学療法士○○　A太シフト記号勤務時間数16040 サービス提供時間内の勤務時間数140 A看護師○○　B子シフト記号厚労　太郎シフト記号 35 3看護職員 1医師理学療法士勤務時間数16040 サービス提供時間内の勤務時間数14035 2 35 A医師 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 1週目2週目3週目4週目5週目通所リハビリテーション 620244○○○○ ４週 1 1 30 予定 40160 9:3016:307 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等勤務時間数16040 サービス提供時間内の勤務時間数140 【記載例】 1/14 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間開始時刻終了時刻開始時刻終了時刻勤務時間 1a：9:00～18:00（1:00)89:30～16:309:30～16:307 2b：～（0:00)0～0:00～0:000 3c：～（0:00)0～0:00～0:000 4d：～（0:00)0～0:00～0:000 5e：～（0:00)0～0:00～0:000 6f：～（0:00)0～0:00～0:000 7g：～（0:00)0～0:00～0:000 8h：～（0:00)0～0:00～0:000 9i：～（0:00)0～0:00～0:000 10j：～（0:00)0～0:00～0:000 11k：～（0:00)0～0:00～0:000 12l：～（0:00)0～0:00～0:000 13m：～（0:00)0～0:00～0:000 14n：～（0:00)0～0:00～0:000 15o：～（0:00)0～0:00～0:000 16p：～（0:00)0～0:00～0:000 17q：～（0:00)0～0:00～0:000 18r：～（0:00)0～0:00～0:000 19s：～（0:00)0～0:00～0:000 20t：～（0:00)0～0:00～0:000 21u：～（)1～～1 22v：～（)2～～2 23w：～（)3～～3 24x：～（)4～～4 25y：～（)4～～3 26z：～（)5～～5 27休：～（)0～～0休日 28-：～（)～～ 29-：～（)～～ 30-：～（)～～・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No21～30を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No1～20は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。サービス提供時間サービス提供時間内の勤務時間勤務時間自由記載欄・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。・通所介護における「確保すべき従業者の勤務延時間数」には、「最低限確保すべきとされている程度の休憩時間は含めて差し支えない」としており、　「サービス提供時間内の勤務時間」の計算にあたってその休憩時間を差し引く必要はないのでご留意ください。（上記「U」列）平成24年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.1）（平成24年3月16日）問63通所介護において、確保すべき従業者の勤務延時間数は、実労働時間しか算入できないのか。休憩時間はどのように取扱うのか。（答）労働基準法第34 条において最低限確保すべきとされている程度の休憩時間については、確保すべき勤務延時間数に含めて差し支えない。ただし、その場合においても、居宅基準第93 条第 3 項を満たす必要があることから、介護職員全員が同一時間帯に一斉に休憩を取ることがないようにすること。また、介護職員が常時１名しか配置されていない事業所については、当該職員が休憩を取る時間帯に、介護職員以外で利用者に対して直接ケアを行う職員（居宅基準第93 条第1 項第1 号の生活相談員又は同項第2 号の看護職員）が配置されていれば、居宅基準第93 条第3 項の規定を満たすものとして取り扱って差し支えない。このような取扱いは、通常の常勤換算方法とは異なりサービス提供時間内において必要な労働力を確保しつつピークタイムに手厚く配置することを可能とするなど、交代で休憩を取得したとしても必ずしもサービスの質の低下には繋がらないと考えられる通所介護（療養通所介護は除く）に限って認められるものである。なお、管理者は従業者の雇用管理を一元的に行うものとされていることから、休憩時間の取得等について労働関係法規を遵守すること。認知症対応型通所介護についても同様の考え方とする。（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日予定 30 1 1 0 通所リハビリテーション 620244 ４週 40160 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 1 シフト記号 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 3 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 2 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 5 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 4 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 7 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 6 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 9 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 8 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 11 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 10 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 13 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 12 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 14 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 16 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 15 シフト記号勤務時間数0018 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 17 シフト記号 4/14 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日予定 30 1 1 0 通所リハビリテーション 620244 ４週 40160 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名サービス提供時間内の勤務時間数00 18 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 20 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 19 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 22 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 21 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 24 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 23 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 26 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 25 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 28 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 27 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 30 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 29 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 32 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 31 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 34 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 33 シフト記号 36 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 35 シフト記号 5/14 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日予定 30 1 1 0 通所リハビリテーション 620244 ４週 40160 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 36 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 38 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 37 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 40 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 39 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 42 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 41 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 44 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 43 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 46 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 45 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 48 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 47 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 50 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 49 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 52 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 51 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 53 シフト記号 6/14 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日予定 30 1 1 0 通所リハビリテーション 620244 ４週 40160 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 54 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 56 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 55 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 58 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 57 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 60 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 59 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 62 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 61 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 64 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 63 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 66 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 65 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 68 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 67 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 70 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 69 シフト記号勤務時間数0071 シフト記号7/14 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日予定 30 1 1 0 通所リハビリテーション 620244 ４週 40160 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 72 シフト記号サービス提供時間内の勤務時間数00 71 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 74 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 73 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 76 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 75 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 78 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 77 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 80 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 79 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 82 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 81 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 84 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 83 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 86 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 85 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 88 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 87 シフト記号 89 シフト記号 8/14 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日予定 30 1 1 0 通所リハビリテーション 620244 ４週 40160 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名 (14) サービス提供時間内の勤務延時間数理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員経験を有する看護師他のリハビリテーション提供者 (15) 利用者数勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 90 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 89 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 92 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 91 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 94 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 93 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 96 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 95 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 98 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 97 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 100 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 99 シフト記号 9/14 （標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　サービス種別（）令和()年月事業所名（） (1) (2) (3)事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数時間/週時間/月当月の日数日 (4) 事業所全体のサービス提供単位数単位単位目 (5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間～（計時間） 12345678910111213141516171819202122232425262728 月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日月火水木金土日 0 00 00 経験を有する看護師他のリハビリテーション提供者通所リハビリテーション (13) 兼務状況（兼務先及び兼務する職務の内容）等 1週目2週目3週目4週目5週目 (10) (11) 1～4週目の勤務時間数合計 (12) 週平均勤務時間数 620244 ４週予定 30 1 1 40160 No (6) 職種 (7) 勤務形態 (8) 資格 (9) 氏　名 1 シフト記号勤務時間数サービス提供時間内の勤務時間数 2 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 5 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 3 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 4 シフト記号 6 シフト記号勤務時間数0 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 0 サービス提供時間内の勤務時間数00 8 シフト記号 7 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 10 シフト記号 00 12 9 シフト記号 11 シフト記号勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 13 シフト記号勤務時間数0 シフト記号 0 サービス提供時間内の勤務時間数 (15) 利用者数勤務時間数00 サービス提供時間内の勤務時間数00 (14) サービス提供時間内の勤務延時間数理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員 10/14 ≪要提出≫ ■シフト記号表（勤務時間帯） ※24時間表記休憩時間1時間は「1:00」、休憩時間45分は「00:45」と入力してください。 No記号始業時刻終業時刻うち、休憩時間勤務時間開始時刻終了時刻開始時刻終了時刻勤務時間 1a：9:00～17:30（1:00)7.59:30～16:309:30～16:307 2b：～（0:00)0～0:00～0:000 3c：～（0:00)0～0:00～0:000 4d：～（0:00)0～0:00～0:000 5e：～（0:00)0～0:00～0:000 6f：～（0:00)0～0:00～0:000 7g：～（0:00)0～0:00～0:000 8h：～（0:00)0～0:00～0:000 9i：～（0:00)0～0:00～0:000 10j：～（0:00)0～0:00～0:000 11k：～（0:00)0～0:00～0:000 12l：～（0:00)0～0:00～0:000 13m：～（0:00)0～0:00～0:000 14n：～（0:00)0～0:00～0:000 15o：～（0:00)0～0:00～0:000 16p：～（0:00)0～0:00～0:000 17q：～（0:00)0～0:00～0:000 18r：～（0:00)0～0:00～0:000 19s：～（0:00)0～0:00～0:000 20t：～（0:00)0～0:00～0:000 21u：～（)1～～1 22v：～（)2～～2 23w：～（)3～～3 24x：～（)4～～4 25y：～（)4～～3 26z：～（)5～～5 27休：～（)0～～0休日 28-：～（)～～ 29-：～（)～～ 30-：～（)～～・職種ごとの勤務時間を「○：○○～○：○○」と表記することが困難な場合は、No21～30を活用し、勤務時間数のみを入力してください。・No1～20は始業時刻・終業時刻・休憩時間等を入力すると勤務時間数が計算されますが、入力の補助を目的とするものですので、結果に誤りがないかご確認ください。・シフト記号が足りない場合は、適宜、行を追加してください。・シフト記号は、適宜、使いやすい記号に変更していただいて構いません。勤務時間サービス提供時間サービス提供時間内の勤務時間自由記載欄・通所介護における「確保すべき従業者の勤務延時間数」には、「最低限確保すべきとされている程度の休憩時間は含めて差し支えない」としており、　「サービス提供時間内の勤務時間」の計算にあたってその休憩時間を差し引く必要はないのでご留意ください。（上記「U」列）平成24年度介護報酬改定に関するQ&A（Vol.1）（平成24年3月16日）問63通所介護において、確保すべき従業者の勤務延時間数は、実労働時間しか算入できないのか。休憩時間はどのように取扱うのか。（答）労働基準法第34 条において最低限確保すべきとされている程度の休憩時間については、確保すべき勤務延時間数に含めて差し支えない。ただし、その場合においても、居宅基準第93 条第 3 項を満たす必要があることから、介護職員全員が同一時間帯に一斉に休憩を取ることがないようにすること。また、介護職員が常時１名しか配置されていない事業所については、当該職員が休憩を取る時間帯に、介護職員以外で利用者に対して直接ケアを行う職員（居宅基準第93 条第1 項第1 号の生活相談員又は同項第2 号の看護職員）が配置されていれば、居宅基準第93 条第3 項の規定を満たすものとして取り扱って差し支えない。このような取扱いは、通常の常勤換算方法とは異なりサービス提供時間内において必要な労働力を確保しつつピークタイムに手厚く配置することを可能とするなど、交代で休憩を取得したとしても必ずしもサービスの質の低下には繋がらないと考えられる通所介護（療養通所介護は除く）に限って認められるものである。なお、管理者は従業者の雇用管理を一元的に行うものとされていることから、休憩時間の取得等について労働関係法規を遵守すること。認知症対応型通所介護についても同様の考え方とする。 ≪提出不要≫ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　記入方法　（通所リハビリテーション）・・・直接入力する必要がある箇所です。・・・プルダウンから選択して入力する必要がある箇所です。　なお、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に「シフト記号表（勤務時間帯）」も必ず添付して提出してください。　・最初に「年月欄」「サービス種別」「事業所名」を入力してください。　(1) 「４週」・「暦月」のいずれかを選択してください。　(2) 「予定」・「実績」・「予定・実績」のいずれかを選択してください。（「予定・実績」は予定と実績が同じだったことを示す場合に選択してください。）　(3) 事業所における常勤の従業者が勤務すべき時間数を入力してください。　(4) 事業所全体のサービス提供単位数及び、本シートに記入する単位目を入力してください。　(5) 当該サービス提供単位のサービス提供時間を入力してください。（送迎時間は含まれません。）　(6) 従業者の職種について、下記のうち該当する職種をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）　　記入の順序は、職種ごとにまとめてください。 No職種名 1医師 2理学療法士 3作業療法士 4言語聴覚士 5看護職員 6介護職員 7経験を有する看護師 8他のリハビリテーション提供者（※）運動器リハビリテーションに関する理論、評価法等に関する基本的内容を含む研修であって、　　　関係学会等により開催されているものを指します。　　　具体的には、日本運動器リハビリテーション学会の行う運動器リハビリテーションセラピスト研修、　　　全国病院理学療法協会の行う運動療法機能訓練技能講習会が該当します。　(7) 従業者の勤務形態について、下記のうち該当する区分の記号をプルダウンより選択してください。　　記入の順序は、各職種の中で勤務形態の区分ごとにまとめてください。記号区分 A常勤で専従 B常勤で兼務 C非常勤で専従 D非常勤で兼務（注）常勤・非常勤の区分について　　　当該事業所における勤務時間が、当該事業所において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数に達していることをいいます。雇用の形態は考慮しません。　　（例えば、常勤者は週に40時間勤務することとされた事業所であれば、非正規雇用であっても、週40時間勤務する従業者は常勤扱いとなります。）　(8) 従業者の保有する資格について、該当する資格名称をプルダウンより選択してください。（直接入力も可能です。）　　保有資格を全て記入するのではなく、人員基準上、求められる資格等を入力してください。 ※選択した資格及び研修に関して、必要に応じて、資格証又は研修修了証等の写しを添付資料として提出してください。　(9) 従業者の氏名を記入してください。　(10) 申請する事業に係る従業者（管理者を含む。）の1ヶ月分の勤務時間を入力してください。（別シートの「シフト記号表」を作成し、シフト記号を選択してください。）　　 ※ 指定基準の確認に際しては、４週分の入力で差し支えありません。　(11) 従業者ごとに、合計勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　　 ※入力することができる勤務時間数は、当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限とします。　(12) 従業者ごとに、週平均の勤務時間数が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　(13) 申請する事業所以外の事業所・施設との兼務がある場合は、兼務先の事業所・施設の名称及び兼務する職務の内容について記入してください。　　　同一事業所内の兼務についても兼務する職務の内容を記入してください。　　　その他、特記事項欄としてもご活用ください。　(14) 各職種（医師を除く）のサービス提供時間内に勤務する時間数の合計（勤務延時間数）が自動計算されますので、誤りがないか確認してください。　(15) 利用者数は、単位ごとの利用者の実人数（予定の場合は定員数）を入力してください。通所リハビリテーション又はこれに類するサービスに1年以上従事した経験を有する看護師とします。定期的に適切な研修（※）を修了している看護師、准看護師、柔道整復師又はあん摩マッサージ師とします。下記の記入方法に従って、入力してください。備考【留意事項】・初期設定では、誤入力防止のため「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」のシートに保護がかかっていますので、行の追加・削除等を行う場合は「シートの保護」を解除してください。（「校閲」⇒「シート保護の解除」をクリック。PWは設定していません。再度、シートを保護する場合は、「シートの保護」⇒「OK」をクリック。）・従業者の入力行が足りない場合は、適宜、行を追加してください。その際、計算式及びプルダウンの設定に支障をきたさないよう留意してください。・「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（参考様式）には計算式を設定していますが、入力の補助を目的とするものですので、結果については作成者の責任にてご確認ください。・必要項目を満たしていれば、各事業所で使用するシフト表等をもって代替書類として差し支えありません。１．サービス種別 Noサービス種別 1通所リハビリテーション 2通所リハビリテーション（診療所） 3介護予防通所リハビリテーション 4介護予防通所リハビリテーション（診療所） 5通所リハビリテーション・介護予防リハビリテーション 6通所リハビリテーション・介護予防リハビリテーション（診療所） 7ー 8ー 9ー２．職種名・資格名称職種名医師理学療法士作業療法士言語聴覚士看護職員介護職員経験を有する看護師他のリハビリテーション提供者ーー医師理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師ー看護師看護師ーーーーーー准看護師ーー准看護師ーーーーーーーーー柔道整復師ーーーーーーーーーあん摩マッサージ師ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー【自治体の皆様へ】 ※ INDIRECT関数使用のため、以下のとおりセルに「名前の定義」をしています。　C16～L16・・・「職種」　C列・・・「医師」　D列・・・「理学療法士」　E列・・・「作業療法士」　F列・・・「言語聴覚士」　G列・・・「看護職員」　H列・・・「介護職員」　I列・・・「経験を有する看護師」　J列・・・「他のリハビリテーション提供者」 ※自治体の条例により定められた資格等、自治体独自の資格を追加する必要がある場合は、上表の空欄に資格名称を追加してください。　行が足りない場合は、適宜追加してください。 ※職種を追加したい場合は、16行目に職種名を追加し、それぞれの列に必要資格を入力してください。　その後、以下の手順で必要資格について「名前の定義」をします。　・「数式」タブ　⇒　「名前の定義」を選択　・「名前」に職種名を入力　・「参照範囲」にその職種の必要資格を範囲設定する　⇒　OKボタン　編集したい場合は、「数式」タブ　⇒　「名前の管理」で編集してください。資格【自治体の皆様へ】本様式を使用する想定のサービス種別と、代表的な組み合わせを記載しています。ここにない組み合わせについては、地域の実情に応じて適宜追加してください。