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（標準様式３）ヒョウジュン131
設備12ＭＳ Ｐゴシック3128minor等一覧表1
サービス種類 （シュルイ461 | ）1
事業所名 （ジギョウショ03メイ341 | ）1
チェック欄ラン451 | 設備の種類セツビ02シュルイ351 | 設備基準上適合すべき項目セツビ02キジュン24ジョウ45テキゴウ57コウモク10121
（例）消火設備その他非常災害に際して必要な設備レイ12ショウカ35セツビ57タ910ヒジョウ1012サイガイ1214サイ1516ヒツヨウ1820セツビ21231
備考ビコウ021 | 1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確認できる項目以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」10.5FF000000ＭＳ Ｐゴシック3128minor及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容を本様式に記載し、申請者が「チェック欄」10.5FF000000ＭＳ Ｐゴシック3128minorを記入して提出する形とすることを推奨します。フヒョウ4345オヨ4546ヘイメンズ4750カクニン5153セツビ8183シュルイ8486オヨ8788セツビ9092キジュン9294ジョウ9495テキゴウ9597コウモク100102アラカジ109110ゴト121122カクニン123125ナイヨウ128130ホン131132ヨウシキ132134キサイ135137シンセイシャ139142ラン148149キニュウ151153テイシュツ155157カタチ159160スイショウ1661681