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サービス種類 （）
事業所名・施設名 （）
備品一覧（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業のみ）
（標準様式４）
設備・備品等一覧表
チェック欄設備の種類設備基準上適合すべき項目
（例）消火設備その他非常災害に際して必要
な設備
チェック欄備品の種類品名数量
備考1 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、付表及び平面図で確認できる項目
以外の事項について記載してください。
2 「設備の種類」、「備品の種類」及び「設備基準上適合すべき項目」については、予め指定権者が、サービス毎に確認すべき内容
を本様式に記載し、申請者が「チェック欄」、「品名」及び「数量」を記入して提出する形とすることを推奨します。