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年月日
様
（名称）
一
イ
ロ
ハ
ニ
６
（１）
（２）
（３）暴力団の排除 市民の生活及び事業活動に対する暴力団の介入を防止し、並びに市民の生活及び事業活動に生じた暴力団
による不当な影響を排除することをいう。
指定相当第１号事業実施者は、指定相当第１号事業の運営に当たっては、暴力団員（札幌市暴力団の排除の推進に関する
条例（平成２５年条例第６号）第２条第２号に規定する暴力団員をいう。）の支配を受けてはならず、また、暴力団（同条第１号
に規定する暴力団をいう。）を利することとならないよう、暴力団の排除（同条第３号に規定する暴力団の排除（事業活動に係
るものに限る。）をいう。）を行わなければならない。
札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱第２条
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例 第２条
暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定す
る暴力団をいう。
暴力団員 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
介護保険法施行規則等の一部を改正する省令（平成27年厚生労働省令第４号）附則第２条第３号若しくは第４条第３号の規
定によりなおその効力を有するものとされた指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防
サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第35号。ロにおいて「旧指
定介護予防サービス等基準」という。）に規定する旧介護予防訪問介護若しくは旧介護予防通所介護に係る基準の例による
基準又は指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援
の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第37号。ロにおいて「指定介護予防支援等基準」という。）に規定する介護予防
支援に係る基準の例による基準
旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス（旧介護予防訪問介護及び旧介護予防通所介護に
係るものに限る。）に係る基準又は指定介護予防支援等基準に規定する基準該当介護予防支援に係る基準の例による基準
平成26年改正前法第54条第１項第３号又は法第59条第１項第２号に規定する離島その他の地域であって厚生労働大臣が定
める基準に該当するものに住所を有する居宅要支援被保険者等が、平成26年改正前法第54条第１項第３号又は法第59条第
１項第２号に規定するサービスを受けた場合における当該サービスの内容を勘案した基準
第一号事業に係る基準として、当該第一号事業に係るサービスの内容等を勘案した基準（前号に掲げるものを除く。）
申請者、役員及び管理者が、介護保険法第１１５条の４５の５第２項に規定する厚生労働省令で定める基準（平成１１年厚生省令第
３６号 介護保険法施行規則第１４０条の６３の６）及び札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準
を定める要綱第２条に従って適正に第一号事業を行うことができないと認められるものに該当しないことを誓います。
記
【介護保険法施行規則第１４０条の６３の６】
（法第１１５条の４５の５第２項の厚生労働省令で定める基準）
法第115条の45の５第２項に規定する厚生労働省令で定める基準は、市町村が定める基準であって、次のいずれかに該当するものと
する。
第一号事業（第一号生活支援事業を除く。）に係る基準として、次に掲げるいずれかに該当する基準
（標準様式５）
誓 約 書
（代表者の職名・氏名）
市長
申請者