全文
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添付書類一覧表・連絡先
注意 １ 本表はサービスの種類ごとに作成してください。
２ 「指定更新の手引き」にある添付書類一覧表にて、サービス種類ごとの必要書類を確認の上、今回提出を
書類について以下の「添付資料」欄に「○」を記入してください。
３ 電子申請システムで提出する場合、本表は添付ファイル一覧の「その他資料」に添付してください。
４ 申請書等到着確認後、申請手数料に係る納入通知書を送付します。納付書送付先の宛名、宛先住所を漏れ
なく記載してください。
（担当者）
申請担当者 氏名
申請担当者 所属連絡先
（納入通知書送付先）
※法人名・所属・送付先担当者氏名が上記（担当者）と同じ場合は同上で構いません。
添付書類
番号
添付資料
（該当のものに○）
本表
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施設の共用の場合の利用計画
事業所の管理者の経歴等
敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図
申請する事業・施設のサービス種類⇒
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
資産状況等(損害保険証書・不動産賃貸借契約書等)
本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間
平面図及び写真
添付書類一覧表・連絡先
手数料免除申請書
建築基準法に基づく検査済証等の写し
消防法に基づく検査済証等の写し
誓約書
福祉用具の保管及び消毒の方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の
名称及び所在地
資格・研修修了を証明する書類等
請求に関する事項(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)
関係市町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
協力医療（歯科）機関等との契約内容
運営規程
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
併設する施設等の概要
設備・備品等一覧表
法人の代表者の研修修了証の写し
開設許可証(病院、診療所、薬局、介護老人保健施設、特別養護老人ホーム)写し
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
申請者の登記事項証明書
書 類 区 分備 考
申請担当者 法人名・所属
（TEL)（mail)
送付先担当者 氏名※
送付先 〒・住所【必須】
〒
送付先 法人名・所属※