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（別紙12-２）
令和年 月 日
事 業 所 名
異動等区分 □ １ 新規□ ２ 変更□ ３ 終了
□ １（介護予防）短期入所生活介護 □ ２（介護予防）短期入所療養介護
□ ３（介護予防）特定施設入居者生活介護 □ ４（介護予防）認知症対応型共同生活介護
□５ 地域密着型特定施設入居者生活介護 □６ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
□ ７ 介護老人福祉施設□ ８ 介護老人保健施設
□ ９ 介護医療院
届 出 項 目 □ １ 認知症専門ケア加算（I） □ ２ 認知症専門ケア加算（II）
有 ・ 無
１．認知症専門ケア加算（I）に係る届出内容
(1) 利用者又は入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクIII、IV又はＭに該当する者□ ・ □
の割合が50％以上である
① 利用者又は入所者の総数 注人
② 日常生活自立度のランクIII、IV又はＭに該当する者の数 注人
③ ②÷①×100％
注 届出日の属する月の前３月の各月末時点の利用者又は入所者の数（訪問サービスでは
前３月間の利用実人員数又は利用延べ人数）の平均で算定。
(2) 認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を、日常生活自立度のランクIII、□ ・ □
IV又はMに該当する者の数に応じて必要数以上配置し、チームとして専門的な
認知症ケアを実施している
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者の数人
【参考】
(3) 従業者に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を□ ・ □
定期的に開催している
２．認知症専門ケア加算（II）に係る届出内容
(1) 認知症専門ケア加算（I）の基準のいずれにも該当している□ ・ □
※認知症専門ケア加算（I）に係る届出内容(1)～(3)も記入すること。
(2) 認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、□ ・ □
事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施している
(3) 事業所又は施設において介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を□ ・ □
作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している
備考１ 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出
すること。
備考２ 「認知症介護に係る専門的な研修」とは、認知症介護実践リーダー研修及び認知症看護に係る適切な
研修を、「認知症介護の指導に係る専門的な研修」とは、認知症介護指導者養成研修及び認知症看護に係る
適切な研修を指す。
※認知症看護に係る適切な研修：①日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
②日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び
「精神看護」の専門看護師教育課程
③日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
（認定証が発行されている者に限る）
備考３ 認知症専門ケア加算（II）の算定にあっては、認知症介護実践リーダー研修と認知症介護指導者養成
研修の両方を修了した者、又は認知症看護に係る適切な研修を修了した者を１名配置する場合、「認知症介
護に係る専門的な研修」及び「認知症介護の指導に係る専門的な研修」の修了者をそれぞれ１名配置したこ
とになる。
50以上60未満５以上
60以上70未満６以上
～～
20以上30未満２以上
30以上40未満３以上
40以上50未満４以上
20人未満１以上
認知症専門ケア加算に係る届出書
（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護
（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院
施 設 種 別
日常生活自立度のランクIII、IV又はＭに該当する者の数研修修了者の必要数