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市様式1-1シヨウシキ0319
令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ101119 | ●19
定員超過減算に関する届出書テイイン02チョウカ24ゲンサン46カン78トドケデショ101319
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ3519 | 定員テイイン0219 | 名メイ0119 | 色のついたセルのみ入力してくださいイロ01ニュウリョク91119
事業所名ジギョウショ03メイ3419 | ※多機能型事業所及び指定障害者支援施設については、事業毎に算出することタキノウガタ15ジギョウ57ショ78オヨ89シテイ1012ショウガイシャ1215シエン1517シセツ171919
※指定一般相談支援事業者からの委託により、地域移行支援の障害福祉サービスの体験利用、体験宿泊、地域定着支援の一時的な滞在の利用者についても加えることシテイ13イッパン35ソウダン57シエン79ジギョウシャ912イタク1517チイキ2123イコウ2325シエン2527ショウガイ2830フクシ3032タイケン3739リヨウ3941タイケン4244シュクハク4446チイキ4749テイチャク4951シエン5153イチジテキ5457タイザイ5860リヨウシャ6164クワ697019
１ 事業種別ジギョウ24シュベツ4619
療養介護リョウヨウ02カイゴ2419 | 生活介護セイカツ02カイゴ2419 | 就労移行支援シュウロウ02イコウ24シエン4619
短期入所タンキ02ニュウショ2419 | 自立訓練（機能訓練）ジリツ02クンレン24キノウ57クンレン7919 | 就労継続支援Ａ型シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ7819
施設入所支援シセツ02ニュウショ24シエン4619 | 自立訓練（生活訓練）ジリツ02クンレン24セイカツ57クンレン7919 | 就労継続支援Ｂ型シュウロウ02ケイゾク24シエン46ガタ7819
宿泊型自立訓練シュクハクガタ03ジリツ35クンレン5719
２ 利用者数リヨウ24シャ45スウ5619
開所日数カイショ02ニッスウ2419 | 延べ利用者数ノ01リヨウ24シャ45スウ5619
１ケ月前カゲツ13マエ3419 | 日ニチ0119 | 人ニン0119
２ケ月前カゲツ13マエ3419 | 日ニチ0119 | 人ニン0119 | 減算判定ゲンサン02ハンテイ2419
３ケ月前カゲツ13マエ3419 | 日ニチ0119 | 人ニン0119 | 平均利用者数ヘイキン02リヨウ24シャ45スウ5619 | 0
計ケイ0119 | 0 | 日ニチ0119 | 0 | 人ニン0119 | 0
市様式1-2シ01ヨウシキ1319
令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ101119 | ●19
定員超過減算に関する届出書テイイン02チョウカ24ゲンサン46カン78トドケデショ101319
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ3519 | 定員テイイン0219 | 名メイ0119 | 色のついたセルのみ入力してくださいイロ01ニュウリョク91119
事業所名ジギョウショ03メイ3419
１ 事業種別ジギョウ24シュベツ4619
児童発達支援ジドウ02ハッタツ24シエン4619 | 福祉型障害児入所施設フクシガタ03ショウガイジ36ニュウショ68シセツ81019
医療型児童発達支援イリョウ02ガタ23ジドウ35ハッタツ57シエン7919 | 医療型障害児入所施設イリョウ02ガタ23ショウガイジ36ニュウショ68シセツ81019
放課後等デイサービスホウカゴ03トウ3419
２ 利用者数リヨウ24シャ45スウ5619
開所日数カイショ02ニッスウ2419 | 延べ利用者数ノ01リヨウ24シャ45スウ5619
１ケ月前カゲツ13マエ3419 | 日ニチ0119 | 人ニン0119
２ケ月前カゲツ13マエ3419 | 日ニチ0119 | 人ニン0119 | 減算判定ゲンサン02ハンテイ2419
３ケ月前カゲツ13マエ3419 | 日ニチ0119 | 人ニン0119 | 平均利用者数ヘイキン02リヨウ24シャ45スウ5619 | 通所：ツウショ0219 | 1
計ケイ0119 | 0 | 日ニチ0119 | 0 | 人ニン0119 | 入所：ニュウショ0219 | 1
※ 多機能型事業所については、事業毎に算出してください（児童発達支援事業と放課後等19
デイサービスの多機能型を除く）19