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市様式13シ01ヨウシキ1320
令和 年 月 日ネン45ガツ78ニチ101120 | ●20
重度障害者支援加算（Ⅰ）に関する届出書（施設入所支援）ジュウド02ショウガイシャ25シエン57カサン79カン1314トドケデショ1619シセツ2022ニュウショ2224シエン242620
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ3520 | 定員テイイン0220 | 名メイ0120 | 色のついたセルのみ入力してください。イロ01ニュウリョク91120
施設名シセツ02メイ2320
１ 開設区分カイセツ24クブン4620
新設又は増改築の時点から6ヶ月未満シンセツ02マタ23ゾウカイチク47ジテン810ゲツ1415ミマン151720 | ⇒20 | 想定平均障害程度区分ソウテイ02ヘイキン24ショウガイ46テイド68クブン81020
新設又は増改築の時点から6ヶ月以上1年未満シンセツ02マタ23ゾウカイチク47ジテン810ゲツ1415イジョウ1517ネン1819ミマン192120
新設又は増改築の時点から1年以上シンセツ02マタ23ゾウカイチク47ジテン810ネンイジョウ131620
２ 平均障害程度区分及び利用者数平均ヘイキン24ショウガイ46テイド68クブン810オヨ1011リヨウ1214シャ1415スウ1516ヘイキン161820
開所日数カイショ02ニッスウ2420 | 延べ利用人数（生活介護利用者のみ）ノ01リヨウ24ニンズウ46セイカツ79カイゴ911リヨウシャ111420
区分２クブン0220 | 区分３クブン0220 | 区分４クブン0220 | 区分５クブン0220 | 区分６クブン0220 | 計ケイ0120
昨年度4月/1ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ91020 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 平均障害程度区分ヘイキン02ショウガイ24テイド46クブン6820
昨年度5月/2ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ91020 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度6月/3ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ91020 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度7月/4ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ91020 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度8月/5ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ91020 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度9月/6ケ月前サクネン02ド23ガツ45カゲツ79マエ91020 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 利用者数平均リヨウ02シャ23スウ34ヘイキン4620
昨年度10月サクネンド03ガツ5620 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度11月サクネンド03ガツ5620 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度12月サクネンド03ガツ5620 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度1月サクネンド03ガツ4520 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
昨年度2月サクネンド03ガツ4520 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 人員基準ジンイン02キジュン2420
昨年度3月サクネン02ガツ4520 | 日ニチ0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
計ケイ0120 | 0 | 日ニチ0120 | 0 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120 | 0 | 人ニン0120
注1）「新設又は増改築の時点から6ヶ月未満」の場合は、128HGSｺﾞｼｯｸM3128入力不要チュウ01シンセツ46マタ67ゾウカイチク811ジテン1214ゲツ1819ミマン1921バアイ2325ニュウリョク2729フヨウ293120
注2）「新設又は増改築の時点から6ヶ月以上1年未満」の場合は、128HGSｺﾞｼｯｸM3128直近128HGSｺﾞｼｯｸM31286ヶ月前まで記入チュウ01シンセツ46マタ67ゾウカイチク811ジテン1214ゲツイジョウ1821ネン2223ミマン2325バアイ2729チョッキン3133ゲツ3536マエ3637キニュウ394120
注3）「新設又は増改築の時点から1年以上」の場合は、128HGSｺﾞｼｯｸM3128昨年度（4月～3月）の利用者数を入力チュウ01バアイ2224サクネンド2629ガツ3132ガツ3435リヨウ3739シャ3940スウ4041ニュウリョク424420
３ 対象者一覧タイショウシャ25イチラン5720 | 点滴の管理テンテキ02カンリ3520
氏名シメイ0220 | 医師意見書による特別な医療イシ02イケンショ25トクベツ810イリョウ111320 | 区分６クブン0220 | 意思疎通を図るのに著しい支障イシ02ソツウ24ハカ56イチジル910シショウ121420 | 四肢麻痺シシ02マヒ2420 | 寝たきりの状態ネ01ジョウタイ5720 | 人工呼吸器による呼吸管理ジンコウ02コキュウキ25コキュウ810カンリ101220 | 気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理キカン02セッカイ24トモナ56ジンコウ79コキュウキ912コキュウ1517カンリ171920 | 重症心身障がい者ジュウシン07シャ7820 | 最重度知的障がい者サイ01ジュウド13チテキ35ショウ56シャ8920 | 行動関連項目８点以上コウドウ02カンレン24コウモク46テンイジョウ71020 | 基準Ⅰキジュン0220 | 基準Ⅰ(重度)キジュン02ジュウド4620 | 重度包括ジュウド02ホウカツ2420 | 中心静脈栄養チュウシン02ジョウミャク24エイヨウ4620
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 透析トウセキ0220
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ストーマ(人工肛門)の処置ジンコウ57コウモン79ショチ111320
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 酸素療法サンソ02リョウホウ2420
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | レスピレーター(人工呼吸器)ジンコウ810コキュウキ101320
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 気管切開の処置キカン02セッカイ24ショチ5720
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 疼痛の看護トウツウ02カンゴ3520
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 経管栄養(胃ろう、腸ろう、経鼻経管)ケイカン02エイヨウ24イ56チョウ910ケイビ1315ケイカン151720
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等）ソクテイ46ケツアツ79シンパク1012サンソ1315ホウワド1518トウ181920
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 褥瘡の処置ジョクソウ02ショチ3520
0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0
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４ 従業者員数ジュウギョウシャ25インスウ5720
看護職員カンゴ02ショクイン2420 | 理学療法士リガク02リョウホウシ2520 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ2520 | 生活支援員セイカツ02シエン24イン4520 | 計ケイ0120 | 支援加算(Ⅰ)シエン02カサン2420 | ー20 | 非該当 | 加算Ⅰカサン0220 | 加算Ⅱ-1カサン0220 | 加算Ⅱ-2カサン0220
常勤換算ジョウキン02カンサン2420 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 人ニン0120 | 重度ジュウド0220 | 非該当 | 0 | 0 | 0