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別紙様式第一号（一）7 | preserve7
指定居宅サービス事業所ショ10117
介護保険施設カイゴ02ホケン24シセツ467
指定介護予防サービス事業所シテイ02カイゴ24ヨボウ46ジギョウショ10137
指定（許可）申請書7
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地7
申請者 | 名称7
代表者職名・氏名
介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）を受けたいので、下記のとおり、ショ15167
関係書類を添えて申請します。
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申 請 者サル01ショウ23モノ458 | フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラクサキ037 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
法人等の種類トウ23シュルイ467
代表者（開設者）の職名・氏名・生年月日カイセツ46モノ67メイ1011セイネン1517ガッピ17197 | 職名ショクメイ027 | フリガナ7 | 生年
月日セイネン02ガッピ357
氏 名シメイ037
代表者（開設者）
の住所7 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
法人の吸収合併又は吸収分割における指定（許可）申請時に☑マタ910キュウシュウ1113シテイ1921キョカ2224シンセイ2527ジ27287
指定（許可）を受けようとする事業所・施設の種類シテイ02キョカ35ウ78ジギョウ1416ショ1617シセツ1820シュルイ21237 | 同一所在地において行う事業等の種類 | 指定（許可）申請対象事業等
（該当事業に○）シテイ02キョカ35シンセイ68タイショウ810ジギョウ1012トウ1213ガイトウ1517ジギョウ17197 | 既に指定（許可）を受けている事業等（該当事業に○）キョカ57トウ16177 | 指定（許可）申請をする事業等の開始予定年月日カイシ1517ヨテイ1719ネンガッピ19227 | 様 式ヨウシキ037
共生型サービス申請時に☑7
指定居宅サービスシテイ02キョタク247 | 訪問介護 | 付表第一号（一）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45イチ677
訪問入浴介護 | 付表第一号（二）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ニ677
訪問看護 | 付表第一号（三）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45サン677
訪問リハビリテーション7 | 付表第一号（四）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ヨン677
居宅療養管理指導シドウ687 | 付表第一号（五）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ゴ677
通所介護 | 付表第一号（六）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ロク677
通所リハビリテーション7 | 付表第一号（七）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ナナ677
短期入所生活介護 | 付表第一号（八）（九）（十）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ハチ67キュウ89ジュウ12137
短期入所療養介護 | 付表第一号（十一）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウイチ687
特定施設入居者生活介護キョ567 | 付表第一号（十二）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウニ687
福祉用具貸与 | 付表第一号（十三）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウサン687
特定福祉用具販売トクテイ02ハンバイ687 | 付表第一号（十四）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウヨン687
施設シセツ0294 | 介護老人福祉施設カイゴ02ロウジン24フクシ46シセツ687 | 付表第一号（十五）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウゴ687
介護老人保健施設カイゴ02ロウジン24ホケン467 | 付表第一号（十六）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウロク687
介護医療院カイゴ02イリョウ24イン457 | 付表第一号（十七）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウナナ687
指定介護予防サービスシテイ02カイゴ24ヨボウ467 | 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ24ホウモン46ニュウヨク68カイゴ8107 | 付表第一号（二）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ニ677
介護予防訪問看護カイゴ02ヨボウ24ホウモン46カンゴ687 | 付表第一号（三）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45サン677
介護予防訪問リハビリテーションカイゴ02ヨボウ24ホウモン467 | 付表第一号（四）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ヨン677
介護予防居宅療養管理指導カイゴ02ヨボウ24キョタク46リョウヨウ68カンリ810シドウ10127 | 付表第一号（五）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ゴ677
介護予防通所リハビリテーションカイゴ02ヨボウ24ツウショ467 | 付表第一号（七）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ナナ677
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ24タンキ46ニュウショ68セイカツ810カイゴ10127 | 付表第一号（八）（九）（十）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ハチ67キュウ910ジュウ12137
介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ24タンキ46ニュウショ68リョウヨウ810カイゴ10127 | 付表第一号（十一）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウイチ687
介護予防特定施設入居者生活介護カイゴ02ヨボウ24トクテイ46シセツ68ニュウキョシャ811セイカツ1113カイゴ13157 | 付表第一号（十二）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウニ687
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ24フクシヨウ47グ78タイヨ8107 | 付表第一号（十三）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウサン687
特定介護予防福祉用具販売トクテイ02カイゴ24ヨボウ46フクシ68ヨウグ810ハンバイ10127 | 付表第一号（十四）フヒョウ02ダイイチ24ゴウ45ジュウヨン687
介護保険事業所番号ショ677 | （既に指定又は許可を受けている場合）スデ127
医療機関コード等トウ787 | （保険医療機関として指定を受けている場合）ホケン13イリョウ35キカン57シテイ10127
備考ビコウ027 | １
２
３
４
５
６7 | 「指定（許可）申請対象事業等」及び「既に指定（許可）を受けている事業等」の欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は訪問看護ステーションとして医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して､その全てを記載してください。
居宅サービス事業所又は介護予防サービス事業所のいずれか一方の指定を受けている事業所について、他方の居宅サービス事業所又は介護予防サービス事業所の指定を受ける場合であって、届出事項に変更がないときは、「事業所の名称及び所在地」、「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」、「当該申請に係る事業の開始予定年月日」、「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」、「介護支援専門員の氏名及び登録番号」及び「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて届出を省略できます。
法人等の種類は、「社会福祉法人（社協以外）」、「社会福祉法人（社協）」、「医療法人」、「社団・財団」、「営利法人」、「非営利法人（ＮＰＯ）」、「農協」、「生協」、「その他法人」、「地方公共団体（都道府県）」、「地方公共団体（市町村）」、「地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）」、「非法人」、「その他」のいずれかを記入してください。
様式右上の申請者の所在地と様式中央の申請者欄の主たる事務所の所在地は必ず一致させる必要はありません。また、申請者欄の主たる事務所の所在地は、原則として、登記事項証明書の内容を記載してください。ただし、建物名や部屋番号を追記することも可能です。
指定（許可）を受けようとする事業所(施設）の種類に応じた付表と必要書類を添付してください。preserveオヨ1617スベ182183マタ216217トコロ247248オヨ424425ショザイチ638641オモ652653ジムショ655658ショザイチ659662ゲンソク699701ツイキ7387407
別紙様式第一号（二）7
指定居宅サービス事業所ショ10117
介護保険施設カイゴ02ホケン24シセツ467
指定介護予防サービス事業所シテイ02カイゴ24ヨボウ46ジギョウショ10137
指定（許可）更新申請書コウシン687
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者 | 名称メイショウ028
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
介護保険法に規定する事業所（施設）に係る指定（許可）の更新を受けたいので、下記のとおり、ショ1516コウシン30327
関係書類を添えて申請します。
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申 請 者サル01ショウ23モノ458 | フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラクサキ037 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
代表者（開設者）の職名・氏名・生年月日カイセツシャ47メイ1011セイネン1517ガッピ17197 | 職名ショクメイ027 | フリガナ7 | 生年月日セイネン02ガッピ247
氏 名シメイ037
代表者（開設者）の住所カイセツシャ477 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
事 業 所コト01ギョウ23ジョ458 | 事業等の種類ジギョウ02トウ23シュルイ468 | 介護保険事業所番号8
指定有効期間満了日シテイ02ユウコウ24キカン46マンリョウビ698
フリガナ7
名称ナ01ショウ127
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときトウガイ02ジギョウショ25ショザイチ69イガイ911バショ1214トウガイ1517ジギョウショ1720イチブ2123シヨウ2628ジムショ3134ユウ35367
フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
管理者カンリシャ038 | フリガナ7 | 生年月日セイネン02ガッピ248
氏名シメイ027
住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
備考ビコウ028 | １
２
３
４preserve7 | 「事業等の種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。
様式右上の申請者の所在地と様式中央の申請者欄の主たる事務所の所在地は必ず一致させる必要はありません。また、申請者欄の主たる事務所の所在地は、原則として、登記事項証明書の内容を記載してください。ただし、建物名や部屋番号を追記することも可能です。
電子申請届出システムを利用する際は、「事業等の種類」に該当する付表を入力してください。
「当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき」の対象が２つ以上の場合は、付表に該当する事業所を記入してください。preserveショザイチ4245オモ5657ジムショ5962ゲンソク103105ツイキ1421447
別紙様式第一号（三）7
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書7
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者 | 名称メイショウ028
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
介護保険法に規定する事業所に係る指定の変更を申請します。ショ1516ヘンコウ2224シンセイ25277
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申 請 者サル01ショウ23モノ458 | フリガナ7
名称ナ01ショウ127
主たる事務所の
所在地ショザイチ8117 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラクサキ037 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
代表者の職名・氏名・生年月日メイ56セイネン1012ガッピ12147 | 職名ショクメイ027 | フリガナ7 | 生年月日セイネン02ガッピ247
氏 名シメイ037
代表者の住所 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
事 業 所コト01ゴウ23ショ458 | フリガナ7
名称ナ01ショウ127
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
変更内容ヘンコウ02ナイヨウ248 | 利用者の定員リヨウ02シャ23テイイン467 | 変更前ヘンコウ02マエ238 | 人ヒト018 | 変更後ヘンコウ02ゴ238 | 人ヒト018
変更予定年月日ヘンコウ02ヨテイ24ネンガッピ477 | 年ネン018 | 月ツキ018 | 日ニチ018
利用者の推定数
（変更後）リヨウ02シャ23スイテイ46カズ677 | 合計ゴウケイ028 | 人ヒト018
うち要介護者ヨウ23カイゴ35シャ568 | 人ヒト018 | うち要支援者ヨウ23シエン35シャ568 | 人ヒト018
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ028 | 主な診療科名8
名称メイショウ028 | 主な診療科名8
名称メイショウ028 | 主な診療科名8
備考ビコウ028 | １
２7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
以下の書類を添付してください。preserve7
（1）建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要ナラ34358
（2）当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態8
（3）受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地ナラ32338
（4）当該協力医療機関との契約の内容（協力歯科医療機関があるときは、その名称及び契約の内容を含む）8
（参考）指定特定施設入居者生活介護指定変更に係る記載事項不足時の資料
■協力医療機関
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ028 | 主な診療科名8
名称メイショウ028 | 主な診療科名8
名称メイショウ028 | 主な診療科名8
名称メイショウ028 | 主な診療科名8
別紙様式第一号（四）7
指定を不要とする旨の申出書7
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
次のとおり指定を不要とする旨を申し出ます。ツギ01シテイ57フヨウ810ムネ1314モウ1516デ17187
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ787
法人番号ホウジン02バンゴウ247
名称メイショウ027
施設種別シセツ02シュベツ247
所在地ショザイチ037
開設者カイセツシャ037 | 氏名シメイ027
住所ジュウショ027
管理者カンリシャ037 | 氏名シメイ027
住所ジュウショ027
申出に係る居宅サービスの種類モウシデ02カカ34キョタク57シュルイ12147 | 訪問看護ホウモン02カンゴ247
介護予防訪問看護カイゴ02ヨボウ24ホウモン46カンゴ687
訪問リハビリテーションホウモン027
介護予防訪問リハビリテーションカイゴ02ヨボウ24ホウモン467
居宅療養管理指導キョタク02リョウヨウ24カンリ46シドウ687
介護予防居宅療養管理指導カイゴ02ヨボウ24キョタク46リョウヨウ68カンリ810シドウ10127
通所リハビリテーションツウショ027
介護予防通所リハビリテーションカイゴ02ヨボウ24ツウショ467
短期入所療養介護タンキ02ニュウショ24リョウヨウ46カイゴ687
介護予防短期入所療養介護カイゴ02ヨボウ24タンキ46ニュウショ68リョウヨウ810カイゴ10127
備考 申出を行う居宅サービスについて○印を付してください。7
別紙様式第一号（五）7 | preserve7
変更届出書ヘンコウ02トドケデ24ショ457
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。ツギ01シテイ57ウ89ナイヨウ1113ヘンコウ1416トド2223デ24257
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
指定内容を変更した事業所等シテイ02ナイヨウ24ヘンコウ57ジギョウショ912トウ12137 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
サービスの種類シュルイ577
変更年月日ヘンコウ02ネンガッピ257 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
変更があった事項（該当に○）ヘンコウ02ジコウ68ガイトウ9117 | 変更の内容ヘンコウ02ナイヨウ357
事業所（施設）の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ8107 | （変更前）ヘンコウ13マエ347
事業所（施設）の所在地ジギョウショ03シセツ46ショザイチ8117
申請者の名称シンセイシャ03メイショウ467
主たる事務所の所在地オモ01ジム35ショ56ショザイチ7107
法人等の種類ホウジン02トウ23シュルイ467
代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名ダイヒョウシャ03カイセツ46シャ67シメイ911セイネン1214ガッピ1416ジュウショ1719オヨ1920ショクメイ21237
登記事項証明書・条例等トウキ02ジコウ24ショウメイショ47ジョウレイナド8117
（当該事業に関するものに限る。）7
事業所（施設）の建物の構造及び専用区画等オヨ13147
備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）7
利用者の推定数リヨウシャ03スイテイスウ477
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所preserve7
（介護老人保健施設は、事前に承認を受ける。）
サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴7 | （変更後）ヘンコウ13ゴ347
運営規程7
協力医療機関10ＭＳ Ｐゴシック3128・101ＭＳ Ｐゴシック3128協力歯科医療機関7
事業所の種別7
提供する居宅療養管理指導の種類7 | preserve7
事業実施形態7
（本体施設が特別養護老人ホームの場合の7
空床利用型・併設事業所型の別）リヨウ24ジギョウショ8117
利用者、入所者又は入院患者の定員7
福祉用具の保管・消毒方法7
（委託している場合にあっては、委託先の状況）7
併設施設の状況等7
介護支援専門員の氏名及びその登録番号7
備考ビコウ027 | １
２7 | 「サービスの種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。
「変更があった事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。7
別紙様式第一号（六）7
再開届出書サイカイ02トドケデ24ショ457
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名
次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。ツギ01ジギョウ57サイカイ810トド1617デ18197
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
再開した事業所（施設） | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
サービスの種類シュルイ577
再開した年月日サイカイ02ネンガッピ477
年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
備考ビコウ027 | 事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。
別紙様式第一号（七）7
廃止・休止届出書ハイシ02キュウシ35トドケデ57ショ787
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名7
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。ツギ01ジギョウ57ハイシ810キュウシ1113トド1819デ20217
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
廃止（休止）する事業所（施設） | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
サービスの種類シュルイ577
廃止・休止の別ハイシ02キュウシ35ベツ677 | 廃止ハイシ027 | ・7 | 休止キュウシ027
廃止・休止する年月日ハイシ02キュウシ35ネンガッピ7107
年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
廃止・休止する理由ハイシ02キュウシ35リユウ797
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置ゲン01マタ67シエン810ウ1213モノ1718タイ1920ソチ22247
休止予定期間キュウシ02ヨテイ24キカン467 | 休止日キュウシ02ビ237 | ～7
年ネン017 | 月ガツ017 | 日ニチ017
備考ビコウ027 | 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。ハイシ02マタ23キュウシ46ヒ89ツキ1112マエ1213トド1617デ18197
別紙様式第一号（八）7
指定辞退届出書シテイ02ジタイ24トドケデ46ショ677
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677
所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。ツギ01シテイ57ジタイ810トド1516デ17187
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
サービスの種類シュルイ577
指定を辞退する施設シテイ02ジタイ35シセツ797 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
指定を受けた年月日シテイ02ウ34ネンガッピ697 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
指定を辞退する年月日シテイ02ジタイ35ネンガッピ7107 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
指定を辞退する理由シテイ02ジタイ35リユウ797
現に施設に入所している者に対する措置ゲン01シセツ24ニュウショ57シャ1112タイ1314ソチ16187
備考ビコウ027 | 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。シテイ02ジタイ35ヒ78ガツ1011マエ1112トド1516デ17187
※本様式は、指定介護老人福祉施設の指定の辞退を行う際の届出書です。
別紙様式第一号（九）7 | preserve7
介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書7
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
次のとおり開設許可事項の変更の許可を申請します。ツギ01カイセツ57キョカ79ジコウ911ヘンコウ1214キョカ1517シンセイ18207
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申請に係る施設シンセイ02カカ34シセツ577 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
開設許可年月日カイセツ02キョカ24ネンガッピ477 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
変更年月日ヘンコウ02ネン23ツキヒ357 | 年ネン017 | 月ガツ017 | 日ヒ017
変更事項（該当に○）ヘンコウ02ジコウ24ガイトウ577 | 変更の内容
敷地面積シキチ02メンセキ247 | （変更前）ヘンコウ13マエ347
建物の構造概要・施設及び構造設備の概要タテモノ02コウゾウ35ガイヨウ577
施設の共用の場合の利用計画シセツ02キョウヨウ35バアイ68リヨウ911ケイカク11137
（変更後）ヘンコウ13ゴ347
運営規程（職種・員数・職務内容・入所定員の増加に関する部分に限る。）
協力医療機関の変更キョウリョク02イリョウ24キカン46ヘンコウ797
備考ビコウ027 | １
２7 | 介護老人保健施設の許可又は介護医療院の許可に該当する付表と必要書類を添付してください。
「変更事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。
なお、電子申請届出システムを利用する際は、介護老人保健施設の許可又は介護医療院の許可に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力、付表以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように入力してください。preserve7
別紙様式第一号（十）7
介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書カイゴ02ロウジン24ホケン46シセツ68カイゴ911イリョウイン1114カンリシャ1518ショウニン1820シンセイショ20237
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
次のとおり管理者の承認を申請します。ツギ01カンリ57シャ78ショウニン911シンセイ12147
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
申請に係る施設シンセイ02カカ34シセツ577 | 名称メイショウ027
所在地ショザイチ037
管理者になろうとする者の氏名、
住所及び資格カンリシャ03シャ1011シメイ1214ジュウショ1618オヨ1819シカク20227 | 氏名シメイ027
住所ジュウショ027
資格シカク027
管理者就任予定日7 | 年ネン017 | 月ツキ017 | 日ニチ017
申請理由（該当に○）シンセイ02リユウ24ガイトウ577 | 新規開設のためシンキ02カイセツ247
管理者の変更のためカンリシャ03ヘンコウ467
備考 管理者になろうとする者の経歴等を添付してください。ビコウ027
別紙様式第一号（十一）7
介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書カイゴ02ロウジン24ホケン46シセツ68カイゴ911イリョウイン1114コウコク1517ジコウ1719キョカ1921シンセイショ21247
年 | 月 | 日
知事（市長）殿チジ02シチョウ35ドノ677 | 所在地ショザイチ037
申請者シンセイシャ037 | 名称メイショウ027
代表者職名・氏名ダイヒョウシャ03ショクメイ35シメイ687
次のとおり広告の許可を申請します。ツギ01コウコク57キョカ810シンセイ11137
介護保険事業所番号カイゴ02ホケン24ジギョウショ47ショ67バンゴウ797
法人番号ホウジン02バンゴウ247
許可を受けようとする広告事項キョカ02ウ34コウコク1012ジコウ12147
広告の内容コウコク02ナイヨウ357
広告の方法コウコク02ホウホウ357
付表第一号（一） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項トウ19207 | preserve7
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 7 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）トウ89ショクム10127 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23ナ45ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等7
共生型サービスの該当有無7
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 訪問介護員等7
専 従7 | 兼 務7
常 勤（人）7
非常勤（人）7 | 7
常勤換算後の人数（人）7
利用者の推定数（人）7
サービス提供
責任者テイキョウ46セキニンシャ7107 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
生年月日セイネンガッピ047
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
生年月日セイネンガッピ047
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）7
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
備考ビコウ027 | １
２
３preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。ジュウギョウシャ1731767
（参考） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ16177
■サービス提供責任者7
サービス提供
責任者テイキョウ46セキニンシャ7107 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
生年月日セイネン02ガッピ247
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
生年月日セイネン02ガッピ247
フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名シ01ナ237
生年月日セイネン02ガッピ247
（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）7
■複数事業所7
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
付表第一号（二） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項トウ31327
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）トウ89ショクム10127 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23メイショウ46ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
利用者の推定数（人）7
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
備考7 | １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。7
（参考） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項不足時の資料トウ27287
■協力医療機関7
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
機能訓練指導員については、生活相談員10ＭＳ Ｐゴシック3128minor、看護職員又は101ＭＳ Ｐゴシック3128minor介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従10FF000000ＭＳ Ｐゴシック3128minor業者も含めて記載してください。
サービス提供時間は、 送迎時間を除きます。preserveマタ132133ジュウギョウシャ2542577
付表第一号（三） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項トウ29307
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
事業所種別ジギョウショ03シュベツ357
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23メイショウ46ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
利用者の推定数7 | 人ニン017
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 看護師カンゴ02シ237 | 保健師ホケンシ037 | 准看護師ジュンカンゴシ047 | 理学・作業療法士、
言語聴覚士リガク02サギョウ35リョウホウシ58ゲンゴ1012チョウカクシ12157
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
※常勤換算後の人数（人）ジョウキン13カンサン35ゴ56ニンズウ79ニン10117
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
preserve7
（訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）ジギョウ14167
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
preserve7
備考7 | １
２
３
４
５preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
※欄は、訪問看護ステーションの場合のみ記入してください。
病院又は診療所が行うものについては、法第 71条第１項の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
管理者の兼務の状況については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。ジュウギョウシャ3053087
（参考） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ25267
（訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）ジギョウ14167
■複数事業所7
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
付表第一号（四） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項トウ42437
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
事業所種別ジギョウショ03シュベツ357
管理者カンリシャ037 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
利用者の推定数7 | 人ニン017
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 医師イシ027 | 7
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
preserve7
（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）バアイ50527
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
preserve7
備考ビコウ027 | １
２
３7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第 71条第１項及び第72条第1項の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。ダイ1111127
（参考） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ38397
（訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）バアイ50527
■複数事業所7
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
付表第一号（五） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項トウ37387
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
事業所種別ジギョウショ03シュベツ357
居宅療養管理指導
の種類キョタク02リョウヨウ24カンリ46シドウ68シュルイ10127
管理者カンリシャ037 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
利用者の推定数7 | 人ニン017
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 歯科医師シカイシ047 | 薬剤師ヤクザイシ037 | 歯科衛生士シカ02エイセイシ257 | 管理栄養士カンリ02エイヨウシ257
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
preserve7
備考ビコウ027 | １
２preserve7 | 病院、診療所又は薬局が行うものについては、法第 71 条第１項 の規定により指定があったものとみなされるので、本申請の必要はありません。
「従業者の職種・員数」欄の「歯科衛生士」には、保健師、看護師、准看護師を含みます。ジュウギョウシャ8588ショクシュ8991インスウ9294ラン95967
付表第一号（六） 通所介護事業所の指定等に係る記載事項トウ20217 | 7
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347 | 7
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）7 | 7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
共生型サービスの該当有無7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
食堂及び機能訓練室の合計面積ショクドウ02オヨ23キノウ46クンレン68シツ89ゴウケイ1012メンセキ12147 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
preserve7 | preserve7
（通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）ジギョウ810ショ1011ショザイチ1114イガイ1416バショ1719イチブ2022ジッシ2224バアイ26287
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
食堂及び機能訓練室の合計面積ショクドウ02オヨ23キノウ46クンレン68シツ89ゴウケイ1012メンセキ12147 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 平面図ヘイメンズ037
備考7 | １
２
３
４
５7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
機能訓練指導員については、生活相談員10ＭＳ Ｐゴシック3128minor、看護職員又は101ＭＳ Ｐゴシック3128minor介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。
サービス提供時間は、 送迎時間を除きます。preserveマタ132133ジュウギョウシャ2542577
（参考） 通所介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ16177
■サービス提供単位４以降テイキョウ57イコウ10127
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位５テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
（通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）7
■複数事業所又はサービス提供単位４以降フクスウ13ジギョウショ36マタ67テイキョウ12147
事 業 所7 | フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
食堂及び機能訓練室の合計面積ショクドウ02オヨ23キノウ46クンレン68シツ89ゴウケイ1012メンセキ12147 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位５テイキョウ467 | ○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ヒ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
付表第一号（七） 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項トウ42437 | 7
事 業 所 | 法人番号7 | 7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7 | preserve7
管理者カンリシャ037 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7 | 管理者元イキカンリシャ03モト347 | 0.54513888888888895
生年月日7
事業所の種別
（１つに○）7 | 病院ビョウイン027
診療所（下記のものを除く。）カキ46ノゾ10117
診療所（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第111条第１項の適用を受けるもの）7
介護老人保健施設7
介護医療院7
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
専用の部屋等の面積センヨウ02ヘヤ35トウ56メンセキ797 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 理学療法士7 | 作業療法士7 | 言語聴覚士7 | 看護職員7 | 介護職員7
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 理学療法士7 | 作業療法士7 | 言語聴覚士7 | 看護職員7 | 介護職員7
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
preserve7
備考7 | １
２
３
４
５7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
事業所の種別について、事業所が診療所である場合は、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第111条第１項の適用を受けるものを除き、「診療所（下記のものを除く。）」の欄に○をつけてください。
従業者の員数については、サービス提供単位ごとの総数を記載してください。
病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指定があったものとみなされる場合は、本申請の必要はありません。
サービス提供時間は、 送迎時間を除きます。preserveジギョウショ5154シュベツ5557ジギョウショ6265シンリョウジョ6669バアイ7274シンリョウジョ126129カキ130132ノゾ136137ラン142143テイキョウ172174タンイ1741767
（参考） 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ38397
■サービス提供単位３以降テイキョウ577
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 理学療法士7 | 作業療法士7 | 言語聴覚士7 | 看護職員7 | 介護職員7
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 理学療法士7 | 作業療法士7 | 言語聴覚士7 | 看護職員7 | 介護職員7
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
サービス提供単位５テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 理学療法士7 | 作業療法士7 | 言語聴覚士7 | 看護職員7 | 介護職員7
専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127 | 専従セン01ジュウ127 | 兼務ケン01ツトム127
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
営業日（該当に〇）エイギョウ02ビ23ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日モクヨウビ037 | 金曜日キンヨウビ037 | 土曜日ドヨウビ037 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入ヨウビ02コト67バアイ911キニュウ11137 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ヒト017
付表第一号（八） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）トウ36377
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキキンムサキメイショウ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107 | 7
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
サービス提供単位１テイキョウ46タンイ687 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ247 | 従来型7 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
常勤換算後の人数（人）ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ68ニン9107
栄養士エイヨウシ037 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477 | 調理員その他の従業者チョウリイン03タ56ジュウギョウシャ7107 | 栄養士を配置していない場合の措置エイヨウシ03ハイチ46バアイ1113ソチ14167
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
居室キョシツ027 | 1室あたりの最大定員シツ12サイダイ68テイイン8107 | 人ニン017
利用者1人あたりの最小床面積リヨウシャ03ニン45サイショウ911ユカメンセキ11147 | ㎡7
食堂と機能訓練室の合計面積ショクドウ02キノウ35クンレン57シツ78ゴウケイ911メンセキ11137 | ㎡7
廊下ロウカ027 | 片廊下の幅カタロウカ03ハバ457 | m7
中廊下の幅ナカ01ロウカ13ハバ457 | m7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ニン017
サービス提供単位２テイキョウ46タンイ687 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ247 | 従来型7 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
常勤換算後の人数（人）ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ68ニン9107
栄養士エイヨウシ037 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477 | 調理員その他の従業者チョウリイン03タ56ジュウギョウシャ7107 | 栄養士を配置していない場合の措置エイヨウシ03ハイチ46バアイ1113ソチ14167
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項7
居室キョシツ027 | 1室あたりの最大定員シツ12サイダイ68テイイン8107 | 人ニン017
利用者1人あたりの最小床面積リヨウシャ03ニン45サイショウ911ユカメンセキ11147 | ㎡7
食堂と機能訓練室の合計面積ショクドウ02キノウ35クンレン57シツ78ゴウケイ911メンセキ11137 | ㎡7
廊下ロウカ027 | 片廊下の幅カタロウカ03ハバ457 | m7
中廊下の幅ナカ01ロウカ13ハバ457 | m7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
利用定員リヨウ02テイイン247 | 人ニン017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
備考7 | １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。7
（参考） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）記入欄不足時の資料トウ32337
■協力医療機関7
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
付表第一号（九） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）トウ36377
事 業 所 | 法人番号7
フリガナ7
名 称メイ01ショウ347
所在地ショザイチ037 | （郵便番号7 | -7 | ）7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先レンラク02サキ237 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | ＦＡＸ番号
Email7
管 理 者 | フリガナ7 | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | -7 | ）7
氏 名7
生年月日7
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキキンムサキメイショウ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
空床利用型・併設事業所型の別クウショウ02リヨウ24ガタ45ヘイセツ68ジギョウショ811ガタ1112ベツ13147
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
サービス提供単位１テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）7 | 従来型7 | ユニット型ガタ457
短期入所利用者数（併設事業所型の場合記入）ジギョウショ1114バアイ1618キニュウ18207 | 人ニン017 | （推定数を記入）スイテイスウ14キニュウ577
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137
短期入所生活介護及び
本体施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）7
常勤換算後の人数（人）ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ68ニン9107
栄養士エイヨウシ037 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477 | 調理員その他の従業者チョウリイン03タ56ジュウギョウシャ7107 | 栄養士を配置していない場合の措置エイヨウシ03ハイチ46バアイ1113ソチ14167
専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137
短期入所生活介護及び
本体施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項（併設事業所型の場合記入）ジギョウショ21247
居室キョシツ027 | 1室あたりの最大定員シツ12サイダイ68テイイン8107 | 人ニン017
利用者1人あたりの最小床面積リヨウシャ03ニン45サイショウ911ユカメンセキ11147 | ㎡7
食堂と機能訓練室の合計面積ショクドウ02キノウ35クンレン57シツ78ゴウケイ911メンセキ11137 | ㎡7
廊下ロウカ027 | 片廊下の幅カタロウカ03ハバ457 | m7
中廊下の幅ナカ01ロウカ13ハバ457 | m7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
特別養護老人ホームの入所定員トクベツ02ヨウゴ24ロウジン46ニュウショ1012テイイン12147 | 人ニン017 | 短期入所利用定員タンキ02ニュウショ24リヨウ46テイイン687 | 人ニン017
サービス提供単位２テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）7 | 従来型7 | ユニット型ガタ457
短期入所利用者数（併設事業所型の場合記入）ジギョウショ1114バアイ1618キニュウ18207 | 人ニン017 | （推定数を記入）スイテイスウ14キニュウ577
○人員に関する基準の確認に必要な事項7
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 生活相談員セイカツ02ソウダンイン257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137
短期入所生活介護及び
本体施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）7
常勤換算後の人数（人）ジョウキン02カンサン24ゴ45ニンズウ68ニン9107
栄養士エイヨウシ037 | 機能訓練指導員キノウ02クンレン24シドウイン477 | 調理員その他の従業者チョウリイン03タ56ジュウギョウシャ7107 | 栄養士を配置していない場合の措置エイヨウシ03ハイチ46バアイ1113ソチ14167
専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137 | 専従センジュウ027 | ※兼務ケンム137
短期入所生活介護及び
本体施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項（併設事業所型の場合記入）ジギョウショ21247
居室キョシツ027 | 1室あたりの最大定員シツ12サイダイ68テイイン8107 | 人ニン017
利用者1人あたりの最小床面積リヨウシャ03ニン45サイショウ911ユカメンセキ11147 | ㎡7
食堂と機能訓練室の合計面積ショクドウ02キノウ35クンレン57シツ78ゴウケイ911メンセキ11137 | ㎡7
廊下ロウカ027 | 片廊下の幅カタロウカ03ハバ457 | m7
中廊下の幅ナカ01ロウカ13ハバ457 | m7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
特別養護老人ホームの入所定員トクベツ02ヨウゴ24ロウジン46ニュウショ1012テイイン12147 | 人ニン017 | 短期入所利用定員タンキ02ニュウショ24リヨウ46テイイン687 | 人ニン017
添付書類テンプ02ショルイ247 | 別添のとおりベッテン027
備考7 | １
２
３
４
５
６preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
本様式は、特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は特別養護老人ホームに併設する事業所において事業を行う場合に係る申請に利用して下さい。また、「空床利用型・併設事業所型の別」欄の空床利用型・併設事業所型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください。
特別養護老人ホームと同時に申請をする場合は、本様式への記載を要しません。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
従業者の職種・員数の「※兼務」欄は、本体施設以外との兼務を行う従業者について記載してください。
空床利用型の場合は、「設備に関する基準の確認に必要な事項」及び「短期入所利用定員」欄の記入は不要です。リヨウ147149ジュウギョウシャ289292ジュウギョウシャ3203237
（参考） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）記入欄不足時の資料トウ32337
■協力医療機関7
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
名称メイショウ027 | 主な診療科名オモ01シンリョウカ25メイ567
付表第一号（十） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）トウ36377
事 業 所7 | 法人番号7
フリガナ
名 称
所在地 | （郵便番号7 | －7 | ）
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先 | 電話番号7 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
管 理 者7 | フリガナ | 住所 | （郵便番号preserve7 | －7 | ）7
氏 名7
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキキンムサキメイショウ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種 及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
共生型サービスの該当有無キョウセイ02ガタ23ガイトウ810ウム10127
本体施設の種別ホンタイ02シセツ24シュベツ577
協力医療
機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
サービス提供単位１テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24センタク12147 | 従来型7 | ユニット型ガタ457
短期入所利用者数7 | 人ニン017 | （推定数を記入）スイテイスウ14キニュウ577
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジンイン13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
従業者の職種・員数 | 医師 | 生活相談員 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7
本体施設の施設等従事人数ホンタイ02シセツ24シセツ57トウ78ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
短期入所生活介護従事人数タンキ02ニュウショ24セイカツ46カイゴ68ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）7
栄養士 | 機能訓練指導員 | 調理員その他の従業者チョウリイン03タ56ジュウギョウシャ7107 | 栄養士を配置していない場合の措置エイヨウシ03ハイチ46バアイ1113ソチ14167
専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
本体施設の施設等従事人数ホンタイ02シセツ24シセツ57トウ78ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
短期入所生活介護従事人数タンキ02ニュウショ24セイカツ46カイゴ68ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
居室 | １室あたりの最大定員 | 人
利用者１人あたりの最小床面積 | ㎡7
食堂と機能訓練室の合計面積 | ㎡7
廊
下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
本体施設の入所・入院定員ホンタイ02シセツ24ニュウショ57ニュウイン810テイイン10127 | 人7 | 短期入所利用定員タンキ02ニュウショ24リヨウ46テイイン687 | 人
サービス提供単位２テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24センタク12147 | 従来型7 | ユニット型ガタ457
短期入所利用者数7 | 人ニン017 | （推定数を記入）スイテイスウ14キニュウ577
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジンイン13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
従業者の職種・員数 | 医師 | 生活相談員 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7
本体施設の施設等従事人数ホンタイ02シセツ24シセツ57トウ78ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
短期入所生活介護従事人数タンキ02ニュウショ24セイカツ46カイゴ68ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）7
栄養士 | 機能訓練指導員 | 調理員その他の従業者チョウリイン03タ56ジュウギョウシャ7107 | 栄養士を配置していない場合の措置エイヨウシ03ハイチ46バアイ1113ソチ14167
専従 | 兼務7 | 専従 | 兼務7 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
本体施設の施設等従事人数ホンタイ02シセツ24シセツ57トウ78ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
短期入所生活介護従事人数タンキ02ニュウショ24セイカツ46カイゴ68ジュウジ810ニンズウ10127 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
居室 | １室あたりの最大定員 | 人
利用者１人あたりの最小床面積 | ㎡7
食堂と機能訓練室の合計面積 | ㎡7
廊
下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
本体施設の入所・入院定員ホンタイ02シセツ24ニュウショ57ニュウイン810テイイン10127 | 人7 | 短期入所利用定員タンキ02ニュウショ24リヨウ46テイイン687 | 人
添付書類 | 別添のとおり7
備考ビコウ027 | １
２
３
４preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
本様式は、本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合であって、本体施設と一体的に運営が行われる事業所であるときに使用してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
本体施設の種別は、「養護老人ホーム」、「病院」、「診療所」、「介護老人保健施設」、「介護医療院」、「特定施設入居者生活介護」、「地域密着型特定施設入居者生活介護」、「介護予防特定施設入居者生活介護」、「その他」を記入してください。カイゴ203205イリョウ205207イン207208チイキ225227ミッチャクガタ227230カイゴ244246ヨボウ246248トクテイ248250シセツ250252ニュウキョシャ252255セイカツ255257カイゴ2572597
（参考） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項
（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）記入欄不足時の資料トウ3233ホンタイ5052シセツ5254トクベツ5557ヨウゴ5759ロウジン5961イガイ6466バアイ67697
■協力医療機関7
協力医療
機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
付表第一号（十一） 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項トウ37387 | 7
事 業 所7 | 法人番号7
フリガナ
名 称
所在地7 | （郵便番号7 | －7 | ）preserve | preserve7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先7 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
事業所種別
（該当に○を記入）7 | ①介護老人保健施設
②療養病床を有する病院・診療所7
③②に該当しない診療所7
④介護医療院カイゴ13イリョウイン367
管理者7 | フリガナ | 住所 | （郵便番号preserve7 | －preserve | ）
氏 名7
生年月日
病棟名ビョウトウ02メイ237
サービス提供単位１（事業所種別③に該当の場合記入）テイキョウ46タンイ68ジギョウショ1013シュベツ1315ガイトウ1719バアイ2022キニュウ22247 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24イッホウ9117 | 従来型 | ユニット型7
申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員7 | 人ニン017 | 7
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数マタ1112シンリョウジョ13167 | 医師7 | 薬剤師ヤクザイシ037 | 看護職員7 | 介護職員preserve7 | 栄養士エイヨウシ037
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目ビョウシツ10127 | 入院患者１人あたり床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
食堂ショクドウ027 | ㎡7
建物の構造7
サービス提供単位２（事業所種別③に該当の場合記入）テイキョウ46タンイ68ジギョウショ1013シュベツ1315ガイトウ1719バアイ2022キニュウ22247 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24イッポウ9117 | 従来型 | ユニット型7
申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員7 | 人ニン017
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数マタ1112シンリョウジョ13167 | 医師7 | 薬剤師ヤクザイシ037 | 看護職員7 | 介護職員preserve7 | 栄養士エイヨウシ037
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目ビョウシツ10127 | 入院患者１人あたり床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ | preserve7
中廊下の幅 | ｍ
食堂ショクドウ027 | ㎡
建物の構造7
添付書類 | 別添のとおり7
備考ビコウ027 | １
２
３preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
「申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員」欄は、当該施設等のうち、短期入所療養介護に供する部分の定員について記載すること。
病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院が行うものについては、法第71条第１項及び第 72 条第１項の規定により指定があったものとみなされる場合は、本申請の必要はありません。トウ100101ビョウイン158160シンリョウジョ161164マタ173174カイゴ175177イリョウイン177180ダイ192193ジョウ195196ダイ196197コウ198199オヨ199200バアイ2302327
（参考） 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13トウ33347
■複数病棟フクスウ13ビョウトウ357
病棟名ビョウトウ02メイ237
サービス提供単位１（事業所種別③に該当の場合記入）テイキョウ46タンイ68ジギョウショ1013シュベツ1315ガイトウ1719バアイ2022キニュウ22247 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24イッホウ9117 | 従来型 | ユニット型7
申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員7 | 人ヒト017 | 7
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数マタ1112シンリョウジョ13167 | 医師7 | 薬剤師ヤクザイシ037 | 看護職員7 | 介護職員preserve7 | 栄養士エイヨウシ037
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
常 勤（人）7
非常勤（人） | preserve7
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目ビョウシツ10127 | 入院患者１人あたり床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
食堂ショクドウ027 | ㎡7
建物の構造7
サービス提供単位２（事業所種別③に該当の場合記入）テイキョウ46タンイ68ジギョウショ1013シュベツ1315ガイトウ1719バアイ2022キニュウ22247 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24イッポウ9117 | 従来型 | ユニット型7
申請を行う部分の入院患者又は入所者の定員7 | 人ヒト017
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
指定申請を行う病棟部分又は診療所の従業者の職種・員数マタ1112シンリョウジョ13167 | 医師7 | 薬剤師ヤクザイシ037 | 看護職員7 | 介護職員preserve7 | 栄養士エイヨウシ037
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
指定申請を行う病棟（病室）部分の設備基準上の数値記載項目ビョウシツ10127 | 入院患者１人あたり床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
食堂ショクドウ027 | ㎡7
建物の構造7
付表第一号（十二） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項トウ43447
事 業 所7 | 法人番号7
フリガナ
名 称
所在地 | （郵便番号ユウビンバンゴウケングンシ157 | －7 | ）
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX番号7
Email7
施設区分
（該当に○）7 | 有料老人ホーム | 施設開設
年月日7
軽費老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅7
養護老人ホーム | 年7 | 月7 | 日7
入居者の要件
（該当に○）7 | 介護専用型
介護専用型以外
サービスの提供形態
（該当に○）7 | 一般型 | 7
外部サービス利用型
管 理 者7 | フリガナ | 住所 | （郵便番号7 | － | ）
氏 名7
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）7
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称 | 主な診療科名7
名称 | 主な診療科名7
名称 | 主な診療科名7
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 生活相談員 | 看護職員 | 介護職員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入居定員ニュウキョ02テイイン247 | 人
利用者数 | 人（前年の平均値、新規の場合は推定数を記入）7
要介護者 | 人 | 要支援者 | 人
添付書類 | 別添のとおり
備考ビコウ027 | １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。7
（参考） 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料トウ39407
■協力医療機関7
協力医療機関キョウリョク02イリョウ24キカン467 | 名称 | 主な診療科名7
名称 | 主な診療科名7
名称 | 主な診療科名7
付表第一号（十三） 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項トウ34357
事 業 所7 | 法人番号7
フリガナ
名 称
所在地 | （郵便番号preserve7 | －preserve7 | ）preserve
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
管 理 者7 | フリガナ | 住所 | （郵便番号preserve7 | － | ）preserve7
氏 名7
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）トウ89ショクム10127 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、
兼務する職種及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
貸与種目7
利用者の推定数リヨウシャ03スイテイスウ477 | 人
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 専門相談員7
専 従7 | 兼 務7
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類 | 別添のとおり
備考ビコウ027 | １
２
３preserve7 | 記10ＭＳ Ｐゴシック3128minor入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載してください。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
貸与種目は、「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」、「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、「手すり」、「スロープ」、「歩行器」、「歩行補助つえ」、「認知症老人徘徊感知機器」、「移動用リフト（つり具の部分を除く。）」、「自動排泄処理装置」のうちから記入してください。7
付表第一号（十四） 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項トウ38397
事 業 所7 | 法人番号ホウジン02バンゴウ247
フリガナ
名 称
所在地 | （郵便番号preserve7 | － | ）
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
管 理 者7 | フリガナ | 住所 | （郵便番号7 | － | ）
氏 名7
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ8107
販売種目ハンバイ02シュモク247
利用者の推定数リヨウシャ03スイテイスウ477 | 人
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 専門相談員
専 従 | 兼 務
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
添付書類 | 別添のとおり
備考ビコウ027 | １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
３ 販売種目は、「腰掛便座」、「自動排泄処理装置の交換可能部品」、「排泄予測支援機器」、「入浴補助用具」、「簡易浴槽」、「移動用リフトのつり具の部分」、「スロープ」、「歩行器」、「歩行補助つえ」のうちから記入してください。ブン148149ホコウキ159162ホコウ165167ホジョ1671697
付表第一号（十五） 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項トウ22237
施 設7 | 法人番号ホウジン02バンゴウ247
フリガナ
名 称
所在地7 | （郵便番号7 | －preserve7 | ）preserve7
都ト017 | 道ミチ017 | 市シ017 | 区ク017
府フ017 | 県ケン017 | 町マチ017 | 村ムラ017
連絡先 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
管 理 者7 | フリガナ | 住所7 | （郵便番号preserve7 | － | ）preserve7
氏 名7
生年月日
当該施設で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）シセツ247
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地ケンム02サキ23ショザイチ7107
兼務先のサービス種別、兼務する職種
及び勤務時間等ケンム02サキ23シュベツ810ケンム1113ショクシュ1517オヨ1819キンム2022ジカン2224トウ24257
短期入所生活介護の有無 | 事業の実施形態
協力医療
機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
サービス提供単位１テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）7 | 従来型7 | ユニット型7
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師 | 生活相談員 | 介護職員 | 看護職員
専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務
介護老人福祉施設及び
短期入所生活介護従事人数 | 常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 機能訓練指導員 | 介護支援専門員等
専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務
介護老人福祉施設及び
短期入所生活介護従事人数 | 常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
入所者数 | 人（推定数を記入）7 | 短期入所利用者数 | 人（推定数を記入）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
介護老人福祉施設7 | 短期入所生活介護7
居室 | １室あたりの最大定員 | 人 | 人
利用者１人あたりの最小床面積 | ㎡ | ㎡
食堂と機能訓練室の合計面積 | ㎡ | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ | ｍ
中廊下の幅 | ｍ | ｍ
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員ニュウショ02テイイン247 | 人ニン017
サービス提供単位２テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）7 | 従来型 | ユニット型7
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師 | 生活相談員 | 介護職員 | 看護職員
専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務
介護老人福祉施設及び
短期入所生活介護従事人数 | 常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 機能訓練指導員 | 介護支援専門員等
専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務 | 専従 | ※兼務
介護老人福祉施設及び
短期入所生活介護従事人数 | 常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
入所者数 | 人（推定数を記入）7 | 短期入所利用者数 | 人（推定数を記入）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項セ1187
介護老人福祉施設7 | 短期入所生活介護7
居室 | １室あたりの最大定員 | 人 | 人
利用者１人あたりの最小床面積 | ㎡ | ㎡
食堂と機能訓練室の合計面積 | ㎡ | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ | ｍ
中廊下の幅 | ｍ | ｍ
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員ニュウショ02テイイン247 | 人ニン017
添付書類 | 別添のとおり
備考ビコウ027 | １
２
３
４
５
６preserve7 | 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
「短期入所生活介護を実施している場合の事業の実施形態（空床型・併設型の別）」については、空床型・併設型のいずれか一方又は両方にチェックをしてください。
短期入所生活介護を実施していない場合は、短期入所生活介護の設備に関する基準の確認に必要な事項欄については、記載を要しません。
管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
従業者の職種・員数の「※兼務」欄は、短期入所生活介護以外との兼務を行う従業者について記載してください。
介護支援専門員に代えて介護の提供に係る計画等の作成に関し経験のある生活相談員等を配置する場合には、その員数は、「介護支援専門員等」欄に記載してください。ジュウギョウシャ235238ジュウギョウシャ2702737
（参考） 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項記入欄不足時の資料トウ17187
■協力医療機関7
協力医療
機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
付表第一号（十六） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項トウ22237
施 設7 | 法人番号ホウジン02バンゴウ247
フリガナ
名 称 | preserve7
所在地7 | （郵便番号7 | －preserve7 | ）preserve7
都 道ト01ドウ237 | 市 区シ01ク237
府 県フ01ケン237 | 町 村マチ01ムラ237
連絡先 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
管 理 者7 | フリガナ | 住所7 | （郵便番号 | － | ）preserve
氏 名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
他の事業所、施設等の職務との兼務（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地7
兼務先のサービス種別、
兼務する職種及び勤務時間等7
短期入所療養介護の
実施の有無タンキニュウショリョウヨウカイゴ08ジッシ1012ウム13157 | 通所リハビリテーションの
実施の有無ツウショ027 | 訪問リハビリテーションの
実施の有無ホウモン027
施設を共用する事業所等の名称
(共用する場合記入)7 | フリガナ7
名称
協力医療機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
サービス提供単位１テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）7 | 従来型ジュウライ02ガタ237 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師7 | 薬剤師 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 7
介護老人保健施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士、言語聴覚士ゲンゴ911チョウカクシ11147 | 栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 支援相談員 | 介護支援専門員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護老人保健施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
療養室7 | １室の最大定員 | 人7
入所者1人あたり最小床面積 | ㎡7
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ7
中廊下の幅 | ｍ
機能訓練室面積7 | ㎡7
食堂面積 | ㎡7
入所者の予定数7 | 人7
一日当たりの通所総利用者予定数7 | 人7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員7 | 人7
サービス提供単位２テイキョウ467 | 介護形式（いずれか一方を選択）7 | 従来型ジュウライ02ガタ237 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師7 | 薬剤師 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護老人保健施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士、言語聴覚士ゲンゴ911チョウカクシ11147 | 栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 支援相談員 | 介護支援専門員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護老人保健施設従事人数7 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
療養室7 | １室の最大定員 | 人7
入所者1人あたり最小床面積 | ㎡7
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ7
中廊下の幅 | ｍ
機能訓練室面積7 | ㎡7
食堂面積 | ㎡7
入所者の予定数7 | 人7
一日当たりの通所総利用者予定数7 | 人7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員7 | 人7
○通所リハビリテーション（該当する場合のみ）ツウショ137
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
専用の部屋の面積センヨウ02ヘヤ35メンセキ687 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ニチ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ニチ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
添付書類 | 別添のとおり
○訪問リハビリテーション（該当する場合のみ）ホウモン137
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
添付書類 | 別添のとおり
備考ビコウ027 | １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128minor３ サービス提供時間は、 送迎時間を除きます。7
（参考） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項記入欄不足時の資料トウ17187
■協力医療機関キョウリョク13イリョウ35キカン577
協力医療機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
■通所リハビリテーションサービス提供単位３以降ツウショ13テイキョウ1618タンイ1820イコウ21237
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ニチ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ニチ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項トウ19207 | 7
施 設7 | 法人番号ホウジン02バンゴウ247
フリガナ
名 称
所在地preserve7 | （郵便番号preserve7 | －preserve7 | ）preserve | 7
都 道ト01ドウ237 | 市 区シ01ク237
府 県フ01ケン237 | 町 村マチ01ムラ237
連絡先 | 電話番号 | （内線）ナイセン137 | FAX 番号
Email7
管 理 者7 | フリガナ | 住所ジュウショ027 | （郵便番号7 | －7 | ）7
氏 名
生年月日
当該施設で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）シセツ247
他の事業所、施設等の職務との兼務
（兼務の場合のみ記入）7 | 兼務先の名称、所在地7
兼務先のサービス種別、
兼務する職種及び勤務時間等7
短期入所療養介護の
実施の有無タンキニュウショリョウヨウカイゴ08ジッシ1012ウム13157 | 通所リハビリテーションの
実施の有無ツウショ027 | 訪問リハビリテーションの
実施の有無ホウモン027
施設を共用する事業所等の名称
(共用する場合記入)7 | フリガナ7 | 7
名称7 | 7
協力医療機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
療養棟名メイ347
施設類型（いずれか一方を選択）シセツ02ルイガタ247 | Ⅰ型介護医療院7 | Ⅱ型介護医療院7
サービス提供単位１テイキョウ46タンイ687 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24イッポウ911センタク12147 | 従来型ジュウライ02ガタ237 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師7 | 薬剤師 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士、言語聴覚士ゲンゴ911チョウカクシ11147 | 栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 放射線技師ホウシャセン03ギシ357 | 介護支援専門員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
療養室7 | １室の最大定員 | 人7
入所者1人あたり最小床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
機能訓練室面積 | ㎡
食堂（共同生活室）面積7 | ㎡
入所者の予定数7 | 人7
一日当たりの通所総利用者予定数7 | 人7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員7 | 人7
サービス提供単位２7 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ247 | 従来型ジュウライ02ガタ237 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師7 | 薬剤師 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士、言語聴覚士ゲンゴ911チョウカクシ11147 | 栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 放射線技師ホウシャセン03ギシ357 | 介護支援専門員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
療養室7 | １室の最大定員 | 人7
入所者1人あたり最小床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
機能訓練室面積 | ㎡
食堂（共同生活室）面積7 | ㎡
入所者の予定数7 | 人7
一日当たりの通所総利用者予定数7 | 人7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員 | 人7
○通所リハビリテーション（該当する場合のみ）ツウショ137
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
専用の部屋の面積センヨウ02ヘヤ35メンセキ687 | ㎡ | 利用定員（同時利用）リヨウ02テイイン24ドウジ57リヨウ797 | 人ニンpreserve017
サービス提供単位１テイキョウ46タンイ687 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合
記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
サービス提供単位２テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027 | 7
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合
記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
添付書類 | 別添のとおり
○訪問リハビリテーション（該当する場合のみ）ホウモン137
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数7 | 医師イシ027 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）7
添付書類 | 別添のとおり
preserve7
備考ビコウ027 | １ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は次頁の記入欄不足時の書類を添付してください。
２ 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
３ サービス提供時間は、 送迎時間を除きます。7
（参考） 介護医療院の許可等に係る記載事項記入欄不足時の資料サンコウ13カイゴ68イリョウ810イン1011トウ14157
■協力医療機関キョウリョク13イリョウ35キカン577
協力医療機関7 | 名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
名称 | 主な診療科名
■複数療養棟フクスウ13リョウヨウトウ367
療養棟名メイ347
施設類型（いずれか一方を選択）シセツ02ルイガタ247 | Ⅰ型介護医療院 | Ⅱ型介護医療院7
サービス提供単位３テイキョウ46タンイ687 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ24イッポウ911センタク12147 | 従来型ジュウライ02ガタ237 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師7 | 薬剤師 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士、言語聴覚士ゲンゴ911チョウカクシ11147 | 栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 放射線技師ホウシャセン03ギシ357 | 介護支援専門員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
療養室7 | １室の最大定員 | 人7
入所者1人あたり最小床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
機能訓練室面積 | ㎡
食堂（共同生活室）面積7 | ㎡
入所者の予定数7 | 人7
一日当たりの通所総利用者予定数7 | 人7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員7 | 人7
サービス提供単位４7 | 介護形式（いずれか一方を選択）カイゴ02ケイシキ247 | 従来型ジュウライ02ガタ237 | ユニット型ガタ457
○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数 | 医 師7 | 薬剤師 | 看護職員 | 介護職員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
理学･作業療法士、言語聴覚士ゲンゴ911チョウカクシ11147 | 栄養士・管理栄養士カンリ46エイヨウシ697 | 放射線技師ホウシャセン03ギシ357 | 介護支援専門員
専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務
介護医療院従事人数イリョウ24イン457 | 常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
療養室7 | １室の最大定員 | 人7
入所者1人あたり最小床面積 | ㎡
廊下 | 片廊下の幅 | ｍ
中廊下の幅 | ｍ
機能訓練室面積 | ㎡
食堂（共同生活室）面積7 | ㎡
入所者の予定数7 | 人7
一日当たりの通所総利用者予定数7 | 人7
建物の構造タテモノ02コウゾウ357
入所定員 | 人7
■通所リハビリテーションサービス提供単位３以降ツウショ13テイキョウ1618タンイ1820イコウ21237
サービス提供単位３テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合
記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7
サービス提供単位４テイキョウ467 | ○人員に関する基準の確認に必要な事項ジ1187
従業者の職種・員数ジュウギョウシャ03ショクシュ46インスウ797 | 理学療法士リガク02リョウホウシ257 | 作業療法士サギョウ02リョウホウシ257 | 言語聴覚士ゲンゴ02チョウカクシ257 | 看護職員カンゴ02ショクイン247 | 介護職員カイゴ02ショクイン247
専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027 | 専従センジュウ027 | 兼務ケンム027
常 勤（人）7
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項セツビ13カン45キジュン79カクニン1012ヒツヨウ1315ジコウ16187
営業日（該当に〇）エイギョウビ03ガイトウ467 | 日曜日ニチヨウビ037 | 月曜日ゲツヨウビ037 | 火曜日カヨウビ037 | 水曜日スイヨウビ037 | 木曜日 | 金曜日 | 土曜日 | 祝日シュクジツ027
その他（年末年始休日等）7
営業時間7 | ：7 | ～7 | ：7
曜日ごとに
異なる場合
記入7 | 平日ヘイジツ027 | ：7 | ～7 | ：7
土曜日ドヨウビ037 | ：7 | ～7 | ：7
日曜日・祝日ニチヨウ02ビ23シュクジツ467 | ：7 | ～7 | ：7
サービス提供時間テイキョウ467 | ：7 | ～7 | ：7
利用定員7 | 人7