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標準様式2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 備考 １ 訪問介護、訪問看護、通所介護については必ず記入してください。
（標準様式２） サービスフリガナフリガナ 名称名称 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 予防サー ビスの場 合に○ 事業者事業所 所在地所在地 指定訪問 介護 指定訪問 入浴介護 指定訪問 看護 指定訪問 リハビリ テーショ ン 指定通所 介護 指定通所 リハビリ テーショ ン 指定福祉 用具貸与 備考 １ 訪問介護、訪問看護、通所介護については必ず記入してください。 ２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けるなどして記載してください。 指定認知 症対応型 通所介護
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