介護と障害福祉サービスの通知文
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（別紙68）preserve 年 月 日preserve 延長支援加算に関する届出書preserve １ 事業所名preserve ２ サービス種別preserve | ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能preserve ２-２ サービス種別
 の詳細preserve | ① 主として重症心身障害児を通わせる事業所 ②共生型サービス 

③ 基準該当サービス ④ その他preserve ３ 運営規程上の
 営業時間preserve | （ ） 時間preserve ４ 延長支援時間帯
 に職員を２以上
 配置しているかpreserve | ①あり ②なしpr