介護と障害福祉サービスの通知文
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（別紙34－2） □ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了 □ 1 特定施設入居者生活介護 □ 2 地域密着型特定施設入居者生活介護 １ 看取り介護体制に関する届出内容（看取り介護加算（I）（II）共通） 看護職員の状況 看 護 師人 連携する病院・診療所・訪問看護ステーション 有・無 □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ □ ・ □ 常勤 看取り介護体制に係る届出書 事 業 所 名 異動等区分 施 設 種 別 病院・診療所・訪問看護ステーション名事業所番号 ① 看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又は その家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。 ② 医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員、 その