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（別紙69）preserve 年 月 日preserve 専門的支援体制加算に関する届出書preserve 事業所・施設の名称preserve サービス種別preserve | ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能preserve １ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve ２ 従業者の状況preserve 単位①preserve | 単位②preserve 基準人数の総数 Apreserve | 人preserve | 人preserve 従業者の総数 B（常勤換算）preserve | 人preserve | 人preserve うち理学療法士等の員数（保育士及び児童
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