介護と障害福祉サービスの通知文
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（別紙78）preserve 年 月 日preserve 14HGｺﾞｼｯｸM3128訪問支援員に関する届出書
preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)preserve 事業所・施設の名称preserve サービス種別preserve | ① 居宅訪問型児童発達支援 ② 保育所等訪問支援preserve 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve ○訪問支援員の配置状況preserve 氏名preserve | 職種（資格）preserve | 資格取得日preserve | 障害児支援
経験年数preserve 1 |